上腹部不适、恶心呕吐等
呕出 棕黑色、暗红色、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可呈柏油样便持续数日 无痰
【护理评估】
（二）身体评估
1．咯血程度
小量咯血：24h咯血量在100ml以内。
中等量咯血： 24h咯血量100～500ml。 大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯 血量达300ml以上，或不论咯血量多少， 只要出现窒息者。
吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。
肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起
的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳
潴留引起。
【护理评估】
(一)病史
• 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病
（COPD）、支气管哮喘等病史。
• 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿
瘤或异物所致狭窄或梗阻。
• 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、
予心理支持。
【护理措施】
有窒息的危险 减少窒息发生的危险 病情观察 做好抢救准备
【护理评价】
病人能否进行有效咳嗽，痰量是否 逐渐减少。
二、咯血
咯血： 指喉及其以下 呼吸道或肺组 织出血经口咯 出。
【护理评估】
（一）病史
详细询问 咯血开始时间、次数，咯血症状何时加重 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及 肺炎等病史。 ？有无便秘、感染、情绪激动、过度疲劳等诱 因。
（二）身体评估
1．咳嗽的性质
干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性
咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。
湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管
炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结 核等。
【护理评估】
（二）身体评估
2．痰的性状
痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血 性等。
白色黏痰：见于慢性支气管炎、支气管哮喘。
在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。
★咯血与呕血的鉴别
鉴别项目 病因
咯血 肺结核、支气管扩张、 肺癌、心脏病等
呕血 消化性溃疡、肝硬化、急性 胃粘膜病变等
出血前症状
出血方式 血的颜色 血内混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰的性状
咽部痒感、胸闷、咳嗽 等
咯出 鲜红 泡沫痰 碱性 无（咽下血液时可有） 痰中带血
？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及
肺结核等病史
？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或 过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等
？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽
或服用血管紧张素转换酶抑制剂等
【护理评估】
咳嗽声音微弱：见于患者极度衰竭或声带麻痹 者。
【护理评估】
（二）身体评估
5．伴随症状
咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺 炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。
咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。
咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。
【护理评估】
（三）心理-社会状况
大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐
慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生
极度恐惧心理。
【护理评估】
（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT检查， 有助于确定病变部位；血常规检查可了 解有无贫血，提示有无并非感染。
【护理诊断】
1．恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有 关。 2．有窒息的危险 与大咯血引起气道阻 塞有关。 3.有感染的危险 与血液滞留在支气管
【护理措施】
（三）促进排痰的护理
（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能 尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。 （5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出， 意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。
【护理措施】
（四）心理护理
帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知 识，增强病人战胜疾病的信心。指导病
人家属理解和满足病人的心理需求，给
（三）促进排痰的护理
（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚
能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6 次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住 呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰
咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。
【护理措施】
（三）促进排痰的护理
（2）湿化气道：适用于痰液黏稠和
排痰困难者。有超声雾化吸入法 和蒸气吸入法。临床上常在湿化 的同时加入痰溶解剂、抗生素及 平喘药等，达到祛痰、抗炎、止
黄色脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。 血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等； 铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。
恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。
【护理评估】
（二）身体评估
3．咳嗽的时间
突然发作的咳嗽 ：多见于刺激性气体所致的急性上
呼吸道炎症及气管、支气管异物。
长期反复发作的慢性咳嗽 ：多见于慢性呼吸系统疾
咳及平喘作用。
（三）促进排痰的护理
（3）胸部叩击：
【护理措施】
适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。
病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心 掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震 动气道，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以5～15min为宜， 餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。
【护理诊断】
清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽
无效等有关 有窒息的危险 障碍等有关 焦虑 与咳嗽剧烈影响休息、工作，久治不愈有关。 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识
【护理措施】
清理呼吸道无效
（一）一般护理
1．环境及体位
保持室内空气新鲜、流通、安静，温度
在18℃～22℃，湿度在50%～60%，尽可能让病人取高枕
气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。
常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和
呼吸困难。
一、咳嗽与咳痰
概念 咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除
呼吸道分泌物及气道内异物。
咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌
物或肺泡内的渗出液从口腔排出体外的
动作。
【护理评估】
（一）病史
详细询问 咳嗽的情况、年龄、病程长短、时间与规律、程度与音色、性质、 伴随症状
端坐呼吸
张口呼吸
【护理评估】
（二）身体评估
3．伴随症状
呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性 胸膜炎及自发性气胸等。 呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。
呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性 脑病等。
【护理评估】
（三）心理-社会状况
呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、 紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。 随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、 沮丧等心理。
【护理评估】
(四)
留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 胸部X线、CT检查：病因诊断。
肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能 咯出而发生窒息。
【护理措施】 （二）有窒息的危险
6．心理护理
【护理措施】
• （三)感染的危险
及时清理呼吸道 抗生素的使用
【护理评价】
病人咯血是否逐渐减少或消失， 情绪是否稳定。
三、肺源性呼吸困难
呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸
不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇 动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼
卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。
2．饮食护理
高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免 油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于 痰液的排出。
（二）病情观察
密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细 记录痰液的颜色、量、性质，注意有无
痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集
痰液标本，及时送检。
【护理措施】
第二章 呼吸系统疾病病人的护理
第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的 护理
第一节
概 述
组成:呼吸系统为通气和换气器官，由呼
吸道和肺组成。以环状软骨为界，把鼻、 咽、喉称为上呼吸道，气管和各级支气管 称为下呼吸道。
功能：进行气体交换，并具有防御、免
疫、神经内分泌及代谢功能。
病因:以感染最常见，其它致病因素有大
病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。
夜间或晨起时咳嗽加剧 ：多见于慢性支气管炎、支
气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭
常于夜间出现阵发性咳嗽。
【护理评估】
（二）身体评估
4．咳嗽的音色
金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情 况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。 咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。 犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。
吸气性呼吸困难（三凹征）
【护理评估】
（二）身体评估
1．肺源性呼吸困难
（2）呼气性呼吸困难
特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮 鸣音。 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭 窄所致疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性 肺气肿等。
【护理评估】
（二）身体评估
1．肺源性呼吸困难
（3）混合性呼吸困难
特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、 变浅，常伴呼吸音减弱或消失。 病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼 吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症 肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。
【护理评估】
（二）身体评估
2．伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及 支扩等。 伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、 肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热 及血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。
ห้องสมุดไป่ตู้
【护理评估】
（二）身体评估
3．窒息表现