神经内科病历书写
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(二)神经系统检查
1.精神状态 ①意识:是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、
昏迷等情况。
②言语:是否清楚,有无不清或失语。
③情感:有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳 等。④智力:记忆力、计算力、理解力、判断 力及一般常识等有否欠缺。
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2. 一般检查
头颅 大小如何(眉间至枕外精隆之周径),有无畸 形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、 压痛、破壶声、血管杂音等情况。
颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活 动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢 形态,姿势,有无畸形,活动是否受限,动脉 搏动的强弱,周围神经是否增精粗,肌肉有无压痛等。
脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
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3 颅神经
嗅神经 用挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左、 右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏, 是一侧还是两侧。
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(一)病历书写要求
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史 及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的 内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病 史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位, 以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查 失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查 时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压; 发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者 过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无 力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃; 过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作 100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
视神经 ①视力:通常用近视力表,近视、远视、减 退等。②视野:用指测法。患者背光与检查者对面坐, 查左眼时,遮右眼,左眼固定注视检查者右眼,检查 者闭左眼,用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐 向中央移动,嘱患者看见手指时即说出,必要时用视 野计检查。③眼底:用检眼镜检查视神经盘、血管、 视网膜等。④瞬目反射:用电筒光照或用手指假击其 中目,观察是否闭眼。
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肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力;嘱依
次作各关节的各个方向的主动运动,测定其抵 抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。
肌力的记录采用六级记分制:0级,为完全瘫 痪;Ⅰ级,可见肌肉收缩,而无肢体移动;Ⅱ 肢体能在床上移动,但不能抬起;Ⅲ级肢体能 抬离床面;Ⅳ级,能抵抗阻力的运动;Ⅴ级, 为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。
神经内科病历书写
(一)病历书写要求
病史 按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应 注意以下几点:
1.对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者 诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧 感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、 “头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。
2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒, 应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体 位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、 出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、 持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、 发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供, 要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者, 应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度, 随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影 响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、 震颤(静止性、姿势性、意向性)肌束颤动、 肌阵挛、抽搐等。
肌张力 扪触肌的弹性及硬度,作被动运动, 体会肌紧张度及阻抗力,痉挛性(折刀样)肌 张力增高,强直性(铅管样、齿轮样)肌张力 பைடு நூலகம்高、或肌弛缓、关节过度屈伸。
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动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂:大小,是否双侧 对称,有无上睑下垂。②眼球位置及运动:有无斜视、同 向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔:大小、形状、位置、 边缘,两侧是否对称,对光反应(直接、间接)、调节反 射如何。
三叉神经 ①感觉:测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度 及其分布范围,注意两侧对比,有无压痛点。②运动:颞 颊部有无肌萎缩,张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动 作,以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射:角膜反射、 下颌反射。
面神经 ①运动:观察两侧面部形态是否对称,有无颜面 偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿 颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。② 味觉:测定舌前2/3味觉。
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前庭蜗神经 (位听神经)①耳蜗神经:气导骨导比 较(林内Rinne)试验,正常气导大于骨导;双耳骨 导比较(韦勃Weber)试验,正常感到声音在正中; 骨导敏度(许瓦巴赫Schwabach)试验;听力计检查 (必要时)。②前庭神经:错定物位征、旋转试验、 冷热试验。
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(一)病历书写要求
3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现 的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难 以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往 往须反复询问。
4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气, 甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。
5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、 睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷,面部对称 否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作 等。
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共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、
写字等动作,是否稳准、协调,注意说话是否 流利。进行指鼻试验,快复轮替动作、跟膝胫 试验。检查闭目难立(郎堡Romberg)征:嘱 并足站立,睁眼、闭眼,观察有无站不稳、倾 倒。起坐试验:仰卧,两手置胸前,试坐起, 当躯干前屈时,两下肢翘起为阳性,称臀部躯 干联合屈曲症状(小脑病变)
舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位 置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动(必要时)
副神经 嘱转头、耸肩,观察运动情况及胸锁乳突肌 有无萎缩。
舌下神经 张口时舌在口腔中的位置,伸舌时舌尖有 无偏斜,观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动
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肌体积 有无肌萎缩、肥大,测量两侧肌体的 周胫。