2020/12/09
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诊断
共3分 辅助检查1 初步诊断合理、主次分明1 有医师签名并注明日期1
2020/15分 归纳重点突出1 诊断依据、鉴别诊断合理1 诊疗计划具体合理2 8小时内完成1
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上级医师查房
共6分 危重、疑难、抢救病
人及时查房2 主治医师48小时内完
成首次查房1 每周必须有一次副高
以上（或科主任）查 房1 查房意见、分析2
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危重病人查房未注明 时分扣1分
危重病人缺上级医师 查房记录或请示、汇 报记录，超扣10分
上级医师签字如为他 人冒签名，发现一处 扣5分
疑难患者缺上级医师 查房记录、科室讨论 记录超扣10分
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实习、试用期医务人员不得书写的内容：
24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 首次病程录 阶段小结 转科录 出院录 死亡记录
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病历书写的时限要求A
1.24小时内入出院记录：患者出院后24小时内
2.24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内
3.首次病程录：患者入院后8小时内，危重抢救病人 要求及时书写，执业医师书写
内科住院病历书写注 意事项
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医生应有维权意识和自我保护意识
1医生因医疗风险卷入医疗纠纷比率增加 2《医处》扩大了医疗事故内涵，医生责任 增加讼送率索赔额不断提高
3医疗保险配套机制不健全不规范
4社会，病人对医学特点认识不够，要求过 高甚至与消费行为等同
5医疗诉讼改革导致病人投诉率上升
转、未愈或死亡
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首页疗效评价的界定B
其他：入院健康体检，正常产妇，计划生 育手术，整容手术，按医嘱来院化疗，拆 内外固定，术后行颅骨修补术，安装假肢 的病人，器官移植的供体者。
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病历等级判定标准
标准总分100分 甲级>=90分 乙级<90-80分 丙级<80分 市级医院住院医师3年内、硕士2年内、博
出院诊断：出院时由主治医师所做的最后 诊断
确诊日期：指主要诊断
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首页疗效评价的界定A
治愈：症状消失，功能恢复 好转：症状消失，功能有所恢复 未愈：经治疗后未见好转（无变化、恶化） 死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住
院手续而实际上已收入院的死亡者 自动出院或转院的按照出院时情况评定好
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首页扣分
共2分 一处不符要求扣0.5分，药敏不填扣1分（既
往史共3分，其中药物过敏史，缺扣2分， 与首页不一致扣1分）
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主诉A
主要症状、体征、时 用体征代主诉，在病
限
史中发现有症状扣1分
重点突出、高度概括、 主诉超过20个字扣0.5
简明扼要
分
不能用诊断、检查来 慢性病无近况描述扣
代替主诉
0.5分
不超过20个字
时间不准确扣0.5分
主诉2分
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主诉B
诊断主诉举例如下 “来院健康体检” “体检发现血压增高半月” “胃癌术后3月，入院N次化疗” “B超发现胆囊息肉半年” “体检发现心脏杂音1年”
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既往史
3分 一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分
泌等重要病史，病名应加引号1.5分 手术外伤、重要传染病史、输血史1.5分 药物过敏史必问（缺扣2分）
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现病史
12分 起病时间与诱因1 主要症状、体征情况；伴随病情的情况5 有鉴别意义的阴性症状与体征1 入院前的诊治经过3 一般情况0.5 与本病无关，但仍需同时治疗的疾病1.5
4.转出记录：出科前
5.转入记录：24小时内完成（危重抢救病人 即时完 成）
6.交班记录：交班前
7.接班记录：接班后24小时内
8.出院记录：患者出院后24小时内
9.死亡记录：患者死亡后24小时内
10.2入020/1院2/09记录：患者入院后24小时内
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病历书写的时限要求B
11.死亡病历讨论：患者死亡一周内 12.入院知情书：病人入院后72小时内 13.抢救记录：及时记录，未能及时记录者要求参加
抢救的经治医师在6小时内完成，记录时间具体到 分钟 14.主治医师首次查房：应当于病人入院后48小时内 完成（危重病人当天要有上级医师查房记录） 15.阶段小结：小结一次/每月，转科记录、交接班 记录均可代替阶段小结
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病历书写的时限要求C
书写必须记录到时分，来反映时限 问题！
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日常记录
共16分 记录内容略 末次病程记录要求：
出院前24-48小时内要 有记录，病人的诊治 结果，出院前情况， 理由，并经主治医师 同意，自动出院应记 录病人或家属要求， 签名
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士1年内，每年至少书写住院病历60份，甲 级率>=90%,在病房<1年，可按月计算
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住院病历评分~100分
首页2分 入院记录：一般项1分 主诉2分 现病史12分 既往史3分 个人史2分 家族史1分 体格检查9分 辅助检查及诊断3分
首次病程录5分 上级医师查房6分 日常病程记录16分 诊疗知情同意19分 出院或死亡4分 治疗合理性4分 诊断的正确性4分 书写基本要求5分
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首页允许“口”不填
联系人 实习医生 进修医生 病理切片 主任医师、付主任医师有一个就行（可由科主任
替代） 住院医师也可以不填，主治医师决不能空缺不填，
由主任医师、付主任医师替代主治医师填写
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首页诊断
门诊诊断：由门（急诊）医师在住院证上 填写的诊断，如实录入
入院诊断：入院后由主治医师首次查房确 定的诊断，如实录入
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个人史、家族史
共3分 个人史2、家族史1 略
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体格检查
共9分 项目填写完整、正确2 专科检查情况全面、正确4 与该病鉴别诊断有关的体检项目充分3 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺扣2 专科不全面扣1-2，有鉴别体征不全或未记录扣
1.5-3