大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
术前诊断：
手术指征：拟施手术名称：
拟施手术方式：麻醉方式：
此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：
1．任何手术、麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：
1)围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有
生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变手术方式；
3)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感
觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；
4)术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染等；
5)术后出血，采取保守压迫治疗，严重者需手术止血；
6)术后伤口积液、脂肪液化、淋巴漏，导致伤口不愈合；
7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，有硬结或条索；局部
溃疡长期不愈合，色素沉着不改善；
8)术后局部曲张静脉复发、残留；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者有生命危险；
10)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾
病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病
情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）
行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病
情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。