制造单位
安装部位
数量
样品状态
□弹簧□
□弹簧□
□弹簧□
□弹簧□
□弹簧□
□弹簧□
□弹簧□
□弹簧□
□弹簧□
□弹簧□
送检安全阀若有问题是否要求修理：□是□否
委托校验项目：整定压力及密封性能试验
是否加急：□是□否
校验依据：GB12241-2005、GB12242-2005、GB12243-2005及相关标准、规程
附录R:
编号:SISE/ZJ0608在用安全阀校验委托单
深圳市特种设备安全检验研究院（乙方）委托单号：
委托单位
（甲方）
地址
联系人
电话
邮编
使用单位
地址
联系人
电话
邮编
序号
（安全阀所在）设备名称
设备使用
登记证号
工作
介质
安全阀型号
安全阀类型
Байду номын сангаас弹簧工作压力级（MPa）
公称通径
（mm）
公称压力
（MPa）
要求整定压力（MPa）
填表说明：1、上表所列内容除样品状态外均由委托人如实填写2、样品状态由接收人对送样检查后填写。
说明：委托单位（甲方）与校验单位（乙方）均明确并同意以下条款：
1、甲方自愿主动将需校验安全阀送乙方校验，并清楚了解乙方提供相应服务之各项收费，同意按收费标准所列费用支付给乙方
2、乙方严格按校验标准进行校验，承诺检测周期一般为五个工作日；
3、乙方如甲方加急需求，乙方需收加急校验费用；
4、乙方对甲方送检安全阀保管期为6个月，超期视为甲方主动放弃安全阀所有权，由乙方全权处理；
5、本委托单经双方签字后，视为协议生效，未尽事宜双方协商解决。
备注：
送检人：送检日期：年月日
接收人：接收日期：年月日
校验单位地址：深圳市罗湖区清水河红岗路1032号邮政编码：518029电话：82419829 82419830投诉电话：25923622 25926928