❖ 案例1-1 患者洪某，女，26岁，上海籍。现在美国某大学
就读。她于2009年5月23日下午乘飞机从美国芝加哥抵 达上海，乘坐朋友的汽车回父母家。之后一直未外出， 并谢绝亲友的探望。5月25日早晨开始咳嗽，有少量的 痰，自测体温37.1℃，自服药后，未见好转。5月26日 凌晨2点自测体温38℃，有寒战、膝盖酸痛的症状。5月 26日8：00，患者乘坐出租车到医院就诊。 问题：1.该患者到医院后,应从哪些方面进行评估?
2.从这个案例中,哪些人可能有潜在的健康问题?
（一）健康评估方法（第二章）
健康评估是有计划地、系统而全面的收集护理对 象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。 （1）收集健康资料最常用和最基本的方法：
问诊、身体评估（视、触、叩、听、嗅）、实 验室检查和器械检查 （2）健康资料的主要内容：
健康史、身体评估结果 本章主要介绍有关健康资料的来源 分类、采集方法及健康史的内容。
本章从护理角度阐述身体评估的内容、基 本评估方法、异常体征的发生机制及临床意义。
巩膜黄染
皮肤黄染
一般状态评估 （体位：角弓反张)
（四）心理与社会评估
❖ 心理评估——对服务对象内在和外在的心理 活动的评估，特别是疾病发展过程中的心理 活动。 包括：自我概念、认知、情绪、情感、 个性、压力等方面。
主要内容： ❖ 1）临床常用实验室检查项目的原理、参考值、
临床意义、注意事项等 ❖ 2）近年来临床新开展的检查项目 ❖ 3）实验室标本采集的目的、采集与保存方法、
注意事项等。
（六）心电图检查 （第七章）
❖ 心电图——应用心电图机描记的心肌生物电 流的动作图像，是当前检查某些心脏疾病的 重要手段。
❖ 内容：心电图基本知识、正常心电图、临床 常见异常心电图的特点及临床意义。起搏器 心电图、动态心电图等。
❖社会因素评估 （第五章） 人的属性包含有更重要的社会属性。 要全面认识和衡量个体的健康水平，除生理 心理功能外，还应评估他/她的社会状况，包 括角色与角色适应、文化与家庭、环境等方 面。
（五）实验室检查
——是综合运用实验室的各种方法和技术对病 人的标本（血液、体液、排泄物、分泌物等） 进行检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，从而获得反映机体功能状态、病 理变化或病因等的客观资料。
（二）常见症状评估（第三章）
症状——指在疾病状态下，机体生理功能发生 异常时的主观感受或体验。
通过问诊获得，它带有主观性。但它是交 谈中重点收集并评估的内容，是健康史的重 要组成部分，研究症状的发生、发展、演变， 对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。
本章将详述发热、呼吸困难等14种常见 症状的病因、发生机制、临床表现及对病人 身心的影响，并提出护理评估要点，分析护 理诊断线索。
咳嗽
症状评估
发绀
（三）身体评估（第四章） 以解剖生
理和病理 学为基础
——指评估者用自己的感观或简单的工具 对护理对象进行细致的观察和系统的检查， 以认识正常人体应有的身体特征，发现异 常体征的评估方法。
体征——护理对象体表或内部结构发生的、 能客观检查到的改变，如一般状态、皮肤 及心脏杂音等。（客观）
（八）护理诊断与护理文件的书写
❖内容：
护理诊断的概念、临床诊断思维的基本原则、临床医 疗诊断的种类、护理诊断与医疗诊断的差异、护理诊 断的评判性思维方法和步骤。
书写护理文件的基本要求；护理病历的书写格式和要 求；健康评估记录的国内现状和发展。
（一）健康评估的学习目的
❖ 1、掌握健康评估的相关知识和基本技能，学 会对护理对象的健康状况作出科学的护理评估， 为进一步学习临床护理专业课程奠定良好基础；
❖ 19世纪中叶，意识到评估的重要性。南丁格尔
❖ 1955年，美国Hall提出“护理程序”的概念。
❖ 1967年，Yara和Walsh编著世界第一套《护理 程序》(4个部分：评估、计划、实施、评价）， 同时Black提出评估的重点在于评估患者的需要。
❖ 20世纪70年代，美国护理协会（ANA）采用护 理程序五个阶段：评估、诊断、计划、实施、 评价的提法。
❖ 护士应熟悉和掌握心 电图的操作技能、正 常心电图和异常心电 图的图形及临床意义
（七）影像检查 （第八章）
❖ 1）放射影像学检查（包括常规X线检查、CT、 MRI及介入放射学） 内容：X线、CT、MRI检查的基础知识；人体 各系统正常、基本病变及临床常见病的X线表 现；附有多幅X线照片。
❖ 2）超声波检查 内容：超声波检查的基础知识；正常腹部主要 脏器声像图及其常见疾病的声像图特点及超 声波检查的护理。
后护理，分辨异常影像征象，解释常用辅助检查 结果的临床意义。 ❖ 5）对患者心理、社会、家庭状况做出整体评估。 ❖ 6）在收集患者客观资料的基础上提出护理诊断
基本内容
❖ 健康评估的定义 ❖ 健康评估的发展简史 ❖ 学习健康评估的重要性 ❖ 健康评估的内容 ❖ 健康评估的学习目的、方法与要求
教学目标
❖1、掌握健康评估的概念、学习方法和要求 ❖2、熟悉健康评估的主要内容 ❖3、了解健康评估的发展史
概念
健康评估
——是研究个体、家庭或社区对现 存或潜在的健康问题或生命过程的反应 的基本理论知识、基本技能以及临床思 维方法的一门学科。
❖ 2、培养学生树立不断改革创新的护理理念， 学会将所学知识运用到护理实践中。
（二）健康评估的学习方法与要求
1.学习方法： ❖ 课堂讲授、病例讨论、观看录像、多媒体教
学或在示教室内进行各种技能训练，还要进 入医院进行临床实践。
（二）健康评估的学习方法与要求
2.学习要求： ❖ 1）应用沟通交流的技巧进行健康史的采集。 ❖ 2）独立进行全面、系统的身体评估。 ❖ 3）识别正常和异常体征并解释其临床意义。 ❖ 4）能正确进行常用影像学检查的术前准备、术
❖1977年，美国Engel提出“生理-心理-社 会医学模式”，护理评估的内容发展为对 病人身体、心理、社会的全面评估，即健 康评估。
❖1982年，Gordon提出功能性健康型态 （FHPs,P18）的11个方面，强调了护理 程序和临床护理推理。
❖我国：80年代引入护理程序，90年代开 始推行整体护理。