肝性脑病灌肠的国内研究进展山西医科大学第二医院肝病科田芳英肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)是由严重肝功能失调或障碍引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征,其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷[1]。
国外报道HE的发病率为10%~84%[2]。
国内报道肝硬化患者轻型肝性脑病发病率为50.9%,并随肝功能加重而增高,Child-Pugh’s A、B、C级发病率分别为39.9%、55.2%和71.8%[3]。
其发病机制尚未完全明了, 但在其发病机理中,氨中毒学说仍占有最重要的地位, 临床上80%以上患者血氨升高[4]，研究表明便秘、肠道菌群失调导致血氨增高,尤其是结肠内杆菌被认为是分解尿素和氨基酸产生氨的元凶,与HE存在明显的相关关系[4]。
肝性脑病的治疗目前国内以综合治疗为主，除了进行病因治疗还要进行对症支持治疗其中减少肠道氨及其他有毒物质产生和吸收的方法就是:口服缓泻剂,如乳果糖、乳梨醇、甘露醇等,维持稀软大便2~3次/天。
不能口服或意识障碍时行清洁灌肠,使肠内保持酸性环境,减少氨的吸收[5]。
在临床护理工作中影响HE保留灌肠疗效的因素,除灌肠药液的质和量外,灌肠方法如肛管的插入深度、灌肠的速度及压力、灌肠液的温度、肛管的选择等都是影响保留灌肠效果的重要因素。
近年来,有关灌肠药物和灌肠方法的研究取得不少进展,现将有关进展综述如下。
1常用的灌肠药物以及药物的浓度目前治疗HE灌肠的药液有多种。
国内报道治疗HE的灌肠液有乳果糖、食醋、硫酸镁、大黄煎剂、双歧杆菌制剂+食醋、双歧杆菌制剂+乳果糖等。
国外普遍使用的为乳果糖及乳梨醇。
1.1乳果糖是人工合成的双糖,长期以来一直是使用最多的治疗肝性脑病的标准药物，人类小肠微绒毛不含分解乳果糖的双糖酶,所以乳果糖在小肠内不被吸收而进入结肠发挥作用，乳酸果糖被结肠菌群酵解，能减少肠道产氨的细菌和需氧菌的数量，增加厌氧菌和乳酸杆菌的数量，增加大便次数，降低粪便pH值,减少肠道谷氨酰胺转化为氨或а-酮戊二酸，从而减少氨负荷，降低氨水平[5]。
常用的灌肠液80ml的乳果糖加入100ml的生理盐水。
1.2食醋食醋灌肠对肝性脑病的作用机制:氨中毒是肝性脑病的主要发病机制之一,氨主要来自肠道。
正常人胃肠道每日产氨4 g,在结肠部位吸收,当结肠pH值>6时,氨大量弥散入血。
当pH值<6时,氨从血液中转至肠腔随粪便排出[4]。
食醋灌肠一方面刺激肠蠕动,清除肠内含氮物质,另一方面可使肠腔保持pH值为5~6,有利于氨逸出进入肠腔随粪便排出[6]。
由于食醋价格低廉,国内各级医院尤其是基层医院使用较广泛。
其缺点是食醋浓度过高可导致直肠黏膜的损伤。
目前国内文献对食醋灌肠液浓度、pH值及方法众说不一, 何宝杰等人的研究认为食醋灌肠的最佳浓度为25%[7]；楚秀菊等人研究认为食醋灌肠的浓度为30%和40%但为避免过浓的食醋对肠粘膜刺激引起损伤,宜选用30%食醋[8]。
张金俄等人认为由于市场销售食醋浓度不一、pH值不等,医嘱只是以生理盐水加食醋保留灌肠,导致配制的灌肠液浓度不等,酸度过高对肠道刺激性大,不易保留;过低达不到治疗效果,应以pH试纸测试后再使用。
pH值为5的灌肠液较为适宜,保留灌肠时肠腔pH值保持在5~6,利于血氨逸出肠黏膜进入肠腔,形成离子型氨盐排出体外,达到降低血氨的目的[9]。
目前国外文献尚未见食醋应用于保留灌肠的报道,提示国内应该对食醋的临床应用从循证医学的角度进行多中心的评价。
1.350%硫酸镁硫酸镁为容积性泻药,为在肠内不易被肠壁吸收而又易溶于水的盐类离子,口或灌肠后在肠内形成高渗盐溶液,因此能吸收大量水分并阻止肠道吸收水分,使肠内容积增大,对肠黏膜产生刺激,引起肠管蠕动增强而排便。
临床应用其导泻作用清除肠内蛋白质,降低血氨浓度以治疗HE。
其缺点是可自组织中吸取大量水份而导致脱水,且镁离子对中枢神经系统有抑制作用。
1.4大黄煎剂大黄煎剂为大黄60g芒硝20g乌梅30g加水适量快煎成700ml,主要功效为:攻积导滞、泻热通便、凉血解毒、逐瘀通经。
大黄煎剂治疗HE是主要通过其致泻、抗菌而发挥其肠道去污染作用,从而减少肠源性内毒素的产生和吸收,减少氨的产生并促进氨的排泄;通过调节免疫功能,减轻肝脏损伤,使内环境稳定而提高生存力[10]。
大黄的副作用是对大肠有局部刺激作用,促进肠蠕动,伴随泻下出现与疗效相悖的腹痛作用,不易被患者接受;尚有致虚、低血钾等副作用。
1.5双歧杆菌制剂双歧杆菌(Bifidobacterium)为革兰阳性无芽孢厌氧杆菌,是人体肠道中主要的正常菌群。
双歧杆菌使糖类发酵,产生大量的乙酸和乳酸,从而抑制具有潜在致病性的肠杆菌等的生长繁殖,逐渐达到肠道微生态的平衡。
HE患者肠道内双歧杆菌数量明显减少,而大肠杆菌数量明显增多,存在肠道菌群失调。
补充外源性活菌制剂,如培菲康、金双歧制剂等,能调节肠道菌群,增加肠道内缺乏或减少的厌氧菌,加强肠黏膜的生物学屏障,抑制大肠杆菌生长,降低血浆内毒素水平,可明显降低血氨水平,改善HE的临床症状[11]。
但目前国内无单用双歧杆菌保留灌肠治疗HE的文献报道,只有联合用药治疗HE的报道[12-13]。
尽管治疗HE的保留灌药物众多,但目前尚无对照研究证实哪种灌肠液应用于HE疗效最佳,多数研究局限于单一药液的疗效评价,部分设计欠严谨,未有系统、深入的研究,食醋的应用,国外文献亦未见报道用于治疗HE。
2灌肠方法的进展由于传统灌肠法不能保持药液的恒温,灌注速度不易控制,且肛管粗短,插入浅,对肠黏膜刺激性大,使患者易产生便意,耐受性较差,导致灌肠液在肠腔内保留时间短;另外灌肠过程中药液易外溢。
近年来,国内学者对灌肠的深度、温度、灌肠的装置等进行了不少的探讨。
2．1灌肠前的准备：孙雅丽等人的观察认为采用大黄煎剂灌肠前应嘱患者排空大小便,有便秘者可先用开塞露通便或先行清洁灌肠,再行药物保留灌肠,使肠腔在清洁状态下与灌肠液充分接触[14]。
2．2灌肠插管的深度：传统的灌肠法插管的深度为15~20 cm, 缺点是插管深度过浅(正常成人肛管长约3 ~ 4 cm,直肠长度为12 ~ 15乙状结肠为40~45 cm),灌肠液停留在直肠,引起直肠压力感受器兴奋,产生便意感,灌肠液易较快排出体外。
研究认为为肝性脑病患者灌肠，插管的深度应达到30 cm,因为肠道产氨部位在结肠,距肛门30cm以上,如果按常规灌肠法,在治疗肝性脑病时可能不能充分发挥药理作用而导致治疗药物无效。
因此,为了提高灌肠法的疗效,肛管均插入30cm以上,使肛管所抵达的部位在乙状结肠中段,这样灌肠液在单位时间内流入直肠的量明显减少,保证了药物在有效部位的停留时间,从而提高了临床疗效[15]。
2．3灌肠装置的改良：传统的一次性灌肠袋不能控制滴速，而且肛管粗，针对以上的缺点，楚秀菊、姜淑富等人建议用密闭液体瓶和一次性输液器代替一次性灌肠袋，乳胶尿管代替一次性肛管，使用输液器的开关控制灌肠速度，速度控制在60~70滴/min左右, 使灌肠液在体内停留的时间长,其优点是灌肠速度缓慢且均匀恒定、易控制,减少了灌肠液进入肠腔时对肠黏膜造成的容量刺激；乳胶尿管光滑,柔软有弹性,插管时对肛门刺激小,有利于减轻对直肠壁的机械刺激[8，16，17]。
陆风萍等提出防外溢保留灌肠法[18],即采用一次性双腔式气囊导管,检查后无破损及漏气,用石蜡油润滑套管前段,由肛门插入直肠约6~8 cm,气囊充气10~15 ml,轻拉有阻力表明气囊位置适当,已卡在肛门括约肌上方,固定并缓慢注入灌肠液。
其优点是能有效防止药液溢出,延长了药液在肠道的保留时间。
缺点是充气气囊卡在患者肛门括约肌的上方,易引起患者肛门区胀痛不适感而产生便意,且药液进入速度不易控制。
郑舟军等提出自控式保留灌肠法[19],即采用专利产品压缩式保留灌肠器由患者自行保留灌肠,先取坐位,将肛管轻轻插入肛门15 cm后取左侧卧位,臀部垫高10 cm。
将压缩器握于手中,缓缓打开调速器,一手食指及中指夹住瓶口,拇指贴紧瓶底并朝瓶口方向压缩瓶体,另一手固定灌肠管,由患者根据自身感觉控制灌入速度。
其优点是患者可根据自身感觉自行控制灌注速度,使肛门括约肌刺激强度减小;该灌肠器直接由患者操作,简化了操作步骤,为患者出院后家庭灌肠治疗提供了可能性。
缺点是肛管短,插入浅,药液易外溢。
2．4灌肠的体位：灌肠的体位要求是左侧卧位，张金俄等人认为为增加直肠与结肠间水平距离的压力差,使灌入的液体与肠腔充分接触,协助患者取左侧卧位,臀部及床尾均抬高10cm,对昏迷患者要预防坠床等意外情况发生。
孙雅丽等人的观察认为采用大黄煎剂灌肠时患者的体位应以先左后右为宜。
即在进行操作时,患者取左侧卧位,在操作完毕后,患者转为右侧卧位。
此灌肠体位在X线下得到了证实。
此时药液所到达的部位深且充盈,有利于灌肠液在肠道保留及吸收。
2．5灌肠的温度：张金俄等人认为灌肠液保持37℃接近直肠温度,对直肠黏膜刺激小,利于保留,进而维持作用时间,温度过低,肠蠕动加快,易引起腹泻、腹痛,不利于保留;如温度过高,灌肠液酸浓度易挥发, pH值增高,损伤肠黏膜,患者不易接受。
冬季为保持灌肠液恒温,应用热水袋在输液管处加温,维持60~70℃,并在规定时间滴入。
综上所述，尽管国内学者对不同药物的浓度、灌肠插管的深度、灌肠的体位、灌肠的温度对保留的时间和血氨的影响、治疗的效果进行了探讨,但在临床应用中发现仍存在着一定的问题，如由于病情，灌肠的深度能否达到我们要求的深度，体位也是如此。
因此,设计及研制安全有效、便于操作的灌肠装置应用于临床,无疑将改善HE保留灌肠的疗效,这也是消化内科临床护理需解决的问题。
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