– 虽然TnT与TnI均存在于心肌及骨骼肌中， 但其基因序列与氨基酸排列顺序不同
14
肌钙蛋白（Tropinins）
• 变化
– TnI：3-12h升高，ห้องสมุดไป่ตู้4h达峰，5-10d恢复 – TnT：3-12h升高，12h-2d达峰，5-14d恢复
• 特点：较心肌酶指标的敏感性及特异性 均高，是心肌坏死的特异性指标
9
突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死
心肌坏死 100%
80%
60%
40%
20%
0%
0h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
血管闭塞时间
after: J. Schaper 198107
心肌细胞坏死
中性细胞 氧自由基
AMI冠 脉阻塞
心外膜动脉再灌注
血小板/纤维蛋白 微栓塞
缺血再灌注损伤
组织炎症反应 微血管功能障碍 微血管阻塞
• 心肌酶:CK、CK-MB、TnT、TnI，LDH升高 并有动态变化，
5
AMI分类的演变
• 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） • 80-90年代 Q-波/非Q波 • 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高
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Q波与NQMI
• 心电图Q波的有无与透壁或非透壁心肌 梗塞间并无可靠联系
• 病理诊断的心内膜下心肌梗塞仅50%有 心电图ST段压低或/和T波改变
Increasing age
2
ACS, acute coronary syndrome; TIA, transient ischemic attack
AMI的诊疗关键
• 第一：正确及时的做出诊断—因为时间 就是心肌，时间就是生命。
• 第二：尽快打开已经闭塞的冠状动脉— 这是挽救心肌的唯一办法
• 第三：防治各种并发症—这是治疗的重 要部分
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AMI的治疗
• 一般措施
– 阿斯匹林(非溶栓合用波立维):嚼服160325mg以尽快达到抑制TXA2的合成,，4080mg时常需要数天；以后75-162mg/d长期。
– 再灌注的同时联合应用低分子肝素(或肝素), – 止痛:持续性疼痛提示进行性缺血存在
• 吸氧； • 止痛剂:吗啡,4-8mg静脉,每5-15分钟重复2-8mg, 直
释放缓激肽，降解酶 激活粘附因子，改变细胞代谢
内皮功能障碍
冠脉痉挛
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Q波心肌梗塞的定位诊断
• 间壁：V1、V2 • 前壁：V3、V4 • 侧壁：V5、V6 • 高侧壁：I、aVL • 下壁：II、III、aVF • 后壁：V7-V9 • 右室：V3R-V5R
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AMI的血清学诊断
• 肌酸激酶（CK）
– 分型：有三个亚单位：MM、BB、MB – 分布：BB：主要在脑、肾脏
MM：主要在骨骼肌，也含1-3%MB MB：心肌、骨骼肌 – 变化：3-12小时升高，24小时达峰，48-72小 时恢复(溶栓治疗后再通酶峰14小时 内)
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AMI的血清学诊断
• 肌钙蛋白（Tropinins）
– 肌钙蛋白由肌钙蛋白C（结合Ca++）、I （TnI,它抑制肌球蛋白与肌动蛋白的相互作 用)、T（TnT,它结合原肌球蛋白)组成。
• 非ST段抬高的MI冠脉造影提示病变血管 多为次全闭塞,并有较丰富的侧支循环
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急性冠脉综合症
休息时胸部不适
无ST段抬高
ST段抬高
不稳定型心绞痛
NQMI
Q波心肌梗塞
为血浆心肌酶升高
8
AMI发病机制
ST段抬高 +
－
不稳定斑块
红血栓 完全闭塞 溶栓（纤溶） 早期PCI
白（灰）血栓 非完全闭塞 抗栓不溶栓 高危病人PCI
3
The AMI mortality in different patient groups
4
AMI的临床表现
• 症状:持续性胸痛超过30分钟，硝酸甘油不缓 解
• 心电图（动态变化）：
– 高尖T波:早期改变,持续时间数小时 – ST段抬高:胸导大于等于2mm,肢导大于等于1mm – 异常Q波:宽度>0.04秒,深度>1/4R波
急性心肌梗死的诊断与 治疗
北京市大兴区人民医院
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Atherothrombosis: a Generalized and Progressive Process
Normal
提 起 中 秋 ，就 想起了 一阙词 ：“去 年秋， 今年秋 。湖上 人家乐 复忧， 西湖依 旧 流 .....”。 中 国 诗 词文化 源源流 长，借 中秋抒 怀的更 是不胜 枚举。 中 秋 节 本 来 是 举 家 团 圆的喜 庆日子 ，然而 由它衍 生的哀 伤似乎 要远远 大于它 本来的 主旨。 “ 月有阴 晴圆缺 ，人有 悲欢离 合。此 事古难 全。” 哀婉凄 凉作为 人类的 一种情 感， 绵 绵 不 断 ， 而在文 人墨客 的笔下 ，它便 成了一 种动人 的美， 一种沉 甸甸的 生命美 学 。 此 月 曾 经 照古人 ，不见 今人照 古月。 还是这 一轮明 月，在 我的记 忆里似 乎 成 为 了 一 种永恒 。中秋 节是团 聚的日 子，家 人要团 聚，恋 人更要 团聚。 记 得 几 年 前 的 一个中 秋节， 我和她 约好了 在山上 见面， 共渡中 秋。我 来到山 上的时 候 ， 太 阳 已 经落山 了，夜 幕就要 降下来 。因为 天气很 晴朗， 抬头看 时一尘 不染， 只 有 丝 丝 白 云悠闲 地在天 庭散步 ，时而 疏缓； 时而紧 密，象 是用画 笔随意 地在上 边 轻 轻 一 抹 ，然后 那乳白 色的颜 料就流 散开来 ，形成 各种各 样有趣 的图案 。而西 方 则 是 大 团 大团的 白云， 象刚采 摘的新 鲜棉花 堆积在 了一起 ，被太 阳的余 光镶了 血 一 样 的 金 边，背 面还直 射出道 道红光 。这红 光却使 遥远的 东方也 染成了 几朵红 云 ， 整 个 天 空静谧 而热烈 ，似乎 都在昭 示着在 今晚， 将有奇 迹发生 。 天 很 快
指疼痛消失或出现吗啡中毒(呕吐、呼吸抑制、低 血压等） • 硝酸酯类：增加冠脉血流，减轻心肌负荷
暗了下来
Fatty streak
Fibrous plaque
Atherosclerotic plaque
Plaque rupture/ fissure & thrombosis
UAP Non-STEMI
MI
Clinically silent
Stable angina Intermittent claudication