定位诊断应注意的问题
详细的临床资料 全面的神经系统检查 必要的辅助检查
对神经系统疾病定位诊断有重要意义
此外, 对获取的信息进行认真的综合分析, 去粗取精
\去伪存真, 只要抓住病变的关键, 就可以确定病变
部位或性质
同时, 也应注意区别病变导致的继发性损害
神经系统不同部位病变的临床特点
例如, 临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平, MRI却显示颈髓外占位性病变 是由于病变尚未压迫到颈髓的上行感觉纤维,
使感觉障碍平面未上升到病灶水平
定位诊断应注意的问题
3. 应注意患者可能存在某些先天性异常
例如, 一患者70岁, 患严重白化症, 入院当日清晨起 床时发现右侧肢体活动不灵&说话困难, CT证实为 左侧脑室旁脑梗死 临床检查: 两眼内斜视, 双眼球均外展不全, 伴明显 水平性眼震, 但病人完全无眩晕\复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问, 得知眼位&眼球 震颤均为生来就有的
神经系统疾病辅助检查方法
神经影像学 腰穿& CSF检查 压力\动力学检查 常规\生化 CSF-IgG指数\OB 细胞学 特异性抗体 头颅\脊柱X线平片 脊髓造影 CT\MRI\MRA\DSA 神经电生理
EEG\EMG\NCV VEP\BAEP\SEP
神经系统疾病辅助检查方法
经颅多普勒(TCD) 颅内血流动力学 肌肉\神经\脑组织 活体组织检查
根据感觉障碍最高平面\运动障碍\深浅反射改变&自
主神经功能障碍等可大致确定脊髓损害平面
神经系统不同部位病变的临床特点
5. 脊髓病变
脊髓选择性损害症状体征可见于多种疾病, 例如: 肌萎缩侧索硬化--锥体束&前角细胞选择性受损 亚急性联合变性--锥体束&后索选择性受损 脊髓空洞症--(病变位于一侧后角或前连合)出现一
定位诊断的基础
神经系统疾病定位诊断准则
1. 确定神经系统病损水平
中枢性(脑\脊髓) 周围性(周围神经) 肌肉 系统性疾病并发症
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
①局灶性, 例如: 脑梗死 脑肿瘤 横贯性脊髓炎 桡神经麻痹 面神经麻痹
Metablism
代谢和营养障碍性疾病常发病缓慢，病程 较长，在全身症状的基础上出现神经症状 代谢和营养障碍常引起较固定的神经症状 ，如维生素B1缺乏常发生多发性神经病， 维生素B12缺乏发生亚急性联合变性，糖 尿病引起多发性周围神经病等 如饥饿\偏食\呕吐\腹泻\酗酒\胃肠切除 术后&长期静脉营养等
③弥漫性
侵犯两侧对称结构(脑\周围神经或肌肉) 代谢性&中毒性脑病
Guillain-Barré 综合征
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
④系统性
病变选择性损害某些功能系统或传导束
如运动神经元病\亚急性联合变性
神经系统疾病定位诊断准则
3. 脑干病变
一侧病变: 交叉性运动障碍, 出现病侧脑神经瘫&对侧
肢体瘫--中脑或脑桥病变; 也可出现病侧面部&对侧肢 体交叉性感觉障碍--延髓病变如小脑后下动脉血栓形 成 双侧病变: 意识障碍(脑干上行性网状激活系统受累) \四肢瘫\双侧锥体束征&脑神经受损症状
神经系统不同部位病变的临床特点
侧或双侧节段性分离性感觉障碍
脊髓受损的症状\体征&演进过程与病变部位\性质& 发病缓急等因素有密切关系
神经系统不同部位病变的临床特点
6. 周围神经变
周围神经多为混合神经, 受损后通常出现相应支配区
下运动神经元瘫痪\腱反射减弱或消失\感觉障碍&自 主神经障碍等 由于不同部位周围神经所含的神经纤维种类&受损 程度不同, 出现的症状体征亦不相同 或以运动症状为主, 如桡神经麻痹主要表现垂腕, 感 觉障碍较轻 或以感觉症状为主, 如股外侧皮神经炎仅股外侧皮肤 麻木\疼痛或感觉缺失 多发性神经病出现四肢远端对称性感觉\运动&自主 神经功能障碍
小脑出血可能性大
定位诊断应注意的问题
1. 并非所有定位体征均指示存在相应的病灶
例如, 结核性脑膜炎引起显著颅内压↑时出现一或两 侧外展神经麻痹, 通常是颅内压↑引起假性定位体征, 不具有定位意义
定位诊断应注意的问题
2. 有些神经系统疾病发病之 初或进展中出现的某些体征, 往往不代表真正病灶水平灶
定位诊断应注意的问题
4. 临床常遇到以往无任何病史\检查未发现 神经系统症状体征的病人, 但CT或MRI检 查却意外地发现脑部病变, 如无症状性脑 梗死&临床完全被忽略的脑出血等
辅助检查对神经系统疾病诊断是完全必要的, 有些 检查对特定疾病诊断具有特殊价值, 如EMG发现胸 锁乳突肌失神经电位, 可支持运动神经元病的诊断, 并可与颈椎病鉴别
Inflammation
脱髓鞘疾病常呈急性或亚急性起病，有缓 解和复发倾向 部分病例起病缓慢，呈进行性加重
常见疾病有多发性硬化、急性播散性脑脊 髓炎等 MRI、脑脊液检查和诱发电位检查有助于 诊断
Degeneration
起病及病程经过缓慢，呈进行性加重 发病年龄相对偏大，如AD常于60岁 也可于青壮年发生，如运动神经元病 变性病常累及某些神经元群，其病理改变有 系统性，而出现如ALS、遗传性共济失调
3. 定位诊断通常要遵循一元论原则
尽量用一个局限性病灶 解释患者全部临床表现
如果不合理或无法解释
再考虑多灶性或弥散性病变可能
神经系统疾病定位诊断准则
4. 首发症状常有定位价值 可提示病变主要部位 有时可指示病变性质
例如, 一高血压病人 突发后枕部剧烈头痛\眩晕&呕吐, 并有一侧肢体共济失调, 但无肢体瘫痪
神经系统不同部位病变的临床特点
7. 肌肉病变
肌肉是运动效应器, 分为肌肉本身&神经肌肉接头处 病变 常见症状体征: 肌无力\肌萎缩\肌痛&假性肥大等, 腱 反射改变不明显, 通常无感觉障碍
强直性肌病可出现肌强直
重症肌无力除肌无力, 可无任何其他体征
定性诊断在定位诊断的基础上
将年龄、性别、病史特点、体检 起病形式和病程特点 当急性发病，迅速达到疾病的高峰，应考 虑血管病变、急性炎症、外伤及中毒等 当发病缓慢隐匿且进行性加重，病程中无 明显缓解现象，则多为肿瘤或变性疾病 发病形式呈间歇发作性，则多为癫痫、偏 头痛或周期性瘫痪等
4. 小脑病变
常出现小脑性共济失调\眼球震颤\构音障碍&肌张力 减低等 蚓部病变: 躯干共济失调 半球病变: 同侧肢体共济失调
与慢性小脑病变(如变性病\肿瘤)相比, 急性小脑病变
(如血管性\炎症性)症状明显--前者可发挥代偿机制
神经系统不同部位病变的临床特点
5. 脊髓病变
脊髓半侧损害: 半切(Brown-Sequard)综合征 横贯性损害: 受损平面以下运动\感觉&自主神经功 能障碍, 表现完全或不完全性截瘫或四肢瘫\传导束 性感觉障碍&括约肌功能障碍
神经病学(Neurology)
是神经科学(Neuroscience)的一部分
神经系统(Nervous system)
中枢神经系统(CNS)--脑&脊髓
周围神经系统(PNS)--脑神经&脊神经
神经系统疾病的种类
血管性疾病 感染性疾病 肿瘤 外伤 变性病 自身免疫病(脱髓鞘疾病) 遗传性\先天发育异常 中毒 营养缺陷&代谢障碍
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
②多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位, 病变通常不对称, 例如: 视神经脊髓炎 麻风多数周围神经受累 多发性脑梗死
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
1. 大脑半球病变
刺激性病灶可引起癫痫发作, 破坏性病(中枢性面\舌瘫&肢 体瘫), 偏身感觉障碍或偏盲等 大脑半球弥漫性损害: 意识障碍\精神症状\肢体瘫痪& 感觉障碍等 额叶病变: 强握反射\表达性失语\失写\精神症状&癫痫 发作等 顶叶病变: 中枢性感觉障碍\失读&失用等 颞叶病变: 感觉性失语\象限盲&钩回发作等 枕叶病变: 视野缺损\皮质盲&癫痫发作伴视觉先兆等
神经系统不同部位病变的临床特点
2. 基底节病变
主要表现肌张力改变(增高或减低)\运动异常(增多或
减少)&震颤等 黑质-苍白球病变: 静止性震颤&肌张力增高\运动 减少综合征, 如Parkinson病 壳核\尾状核病变: 肌张力减低\运动增多综合征,
如舞蹈症\手足徐动症&扭转痉挛等
神经系统不同部位病变的临床特点
神经系统疾病定位定性诊断
熊念
华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科
神经病学(Neurology)
研究CNS、PNS &骨骼肌疾病的临床医学
病因&发病机制 病理 临床表现 诊断&鉴别诊断 治疗 预后&预防
神经病学
周围神经疾病 睡眠障碍 脊髓疾病 痴呆 脑血管疾病 神经系统发育异常 中枢神经系统感染 神经系统遗传性疾病 中枢神经系统脱髓鞘疾病 神经-肌肉接头疾病 运动障碍疾病 肌肉疾病 神经系统变性疾病 自主神经系统疾病 癫痫 神经康复 头痛
“Midnights”原则
豪斯医生团队说“Let's go back to the midnights” 神经科疾病九大类型疾病