术后6h 教病人行直腿抬高训练，锻炼腰背肌，保持 脊柱平直，做轴向翻身，防止发生脊柱侧弯、畸形。
术后嘱患者卧床3天（4-6小时即可）后带腰围下床 活动，术后腰围佩戴3周（勿超过一个月）。
术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
注意事项
一、严格手术指征
尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型、 脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄 具有独到优势。但不可把它当成全能技术，对任意扩 大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和 降低手术成功率。
一代环踞和二代骨钻的比较
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
使用骨钻时，用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的 位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。
8、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道）
独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤
经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术
滨州医学院附属医院疼痛科 赵庆祥
一、历史
胸腔镜技术1993年首次应用
于胸椎间盘的摘除及融合术 1993
90年代中期
1998
美国Anthony Yeung医生（美国微创 学主席）首创YESS技 术，是脊柱微创的里程 碑；
国际上发展起来的后 路椎间盘镜(MED)
2002
德国Hoogland 教授在YESS技术基 础上提出THESSYS 技术，使椎间孔镜技 术走向成熟，
外侧向双极
内侧向双极
11、术中操作步骤-----缝合伤口
全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经 根。
转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 手术完成后拔出工作套管，缝合伤口。
术后即刻检查
六、手术实施-----（3）术后注意事项及护理
静脉输注广谱抗生素至术后24小时，再口服抗生 素6~10 d。
手术入路选择
Interlaminer dorsal Access
后路或椎板间入路
Far Lateral or Horizontal
远外侧或 水平入路
Transforaminal Access
椎间孔途径
前路
What is the best acces to the herniation?
手术入路----- 远外侧或水平入路
双极电凝止血
放置引流管
十、纤维环修补
术前存在破裂，术中钳夹引起的撕 裂，可用双极热凝或低温等离子修补 成形。
十一、术后注意事项
卧床12小时，配带腰围下床，次 日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内 避免过度剧烈活动。
经椎间孔弯针造影技术
直针 穿刺
弯针 穿刺
弯针造影
七、并发症及处理----（1）髓核部分残留压迫神经根
二、手术纳入标准及操作理念
经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最 大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，直 接摘除游离于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根的压 迫。是真正意义上的神经根直接减压术。本技术的最佳纳 入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症 状。对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创 伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。
实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当 调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距 离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。
2、术中操作步骤-----体表定位（C型臂下影像）
3、术中操作步骤-----皮肤消毒
3、术中操作步骤-----铺无菌治疗巾
3、术中操作步骤-----穿手术衣和带无菌手套
1、术中操作步骤-----体位(根据术者习惯，两种均可)
•俯卧位
•侧卧位(患侧在上)
•平稳，脊椎不易扭曲，利于 •脊椎易扭曲固定不牢 穿刺
•L5-S1穿刺时较侧卧位时难 •L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容 易（髂棘高）
•对于肥胖病人易出现呼吸困 •适合较长时间手术
难 ，腹压增高 ，出血量增加，
不适合长时间手术
危险因素： 复发性椎间盘突出的翻修术中，黏连较重
处理： 胶原蛋白封堵、严密缝合伤口、加压包扎 静脉滴注白蛋白，纠正水电解质失衡等促进漏口愈合 或转为开放手术进行修补 术后静卧
七、并发症及处理----（2）硬脊膜撕裂
预防： 术中切忌粗暴操作；在髓核取出时，切忌生拉硬拽
初学者，在使用器械时，要仔细辨别视野内的组织 结构， 并确保器械尖端位于操作视野内，避免误损 伤发生。
神经根 后纵韧带 髓核
九、术中出血和止血
肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后 左右压迫寻找出血点。椎管内血管出血应用双极热凝止血， 若仍不能完全止住，可以用镜子压迫或加大水流量，必要 时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞，3~5 min后将其取 出，找到破裂血管，用射频将血管封住，术后放置引流管， 以便进一步观察。
9、术中操作步骤-----放置椎间孔镜
Lig.flavum 黄韧带
Nerv 神经Lig.lo来自g.post. 后纵韧带Herniation 突出椎间盘
镜下图像
10、术中操作步骤-----椎间盘及神经根减压
10、术中操作步骤-----椎间盘及神经根减压
在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。有完整的椎间 盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、 打孔器、切割器等，这些器械可以通过椎间孔镜的工作通道操作。
七、髓核的辨别
可用美兰染色髓核，髓核组织退变越重，染色越重，退 变越轻染色越轻。对于初学者来说，椎间盘造影是必要的， 镜下视觉好，有利椎间盘的识别。
镜下髓核
镜下亚甲蓝髓核染色
八、髓核切除多 少为宜？
工作套管经扩大的 椎间孔进入硬膜外 腔前侧间隙。直视 下直接在椎管内对 神经根进行松解减 压，只摘除椎间盘 中后1/3残存的髓核 组织，总量约2ml， 镜下可见神经根随 硬膜囊有明显波动。
8、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道）
用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放 在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出 的髓核。
9、术中操作步骤-----放置椎间孔镜
连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡， 达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水 流量和压力对取得良好效果很重要。
3、术中操作步骤-----无菌贴
3、术中操作步骤-----无菌贴
4、术中操作步骤-----局部麻醉
5、术中操作步骤-----椎间盘造影
5、术中操作步骤-----椎间盘造影
5、术中操作步骤-----椎间盘造影
5、术中操作步骤-----椎间盘造影
常见的五种典型的椎间盘变化
6、术中操作步骤-----放置导丝（扩张软组织）
10、术中操作步骤-----椎间盘及神经根减压
摘除的髓核组织
摘除的髓核组织
椎间盘及神经根减压-----应用双击射频
采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间 孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组 织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。
双击射频的分类
顶端双极
用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。 沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套 管向外扩张软组织。
6、术中操作步骤-----放置导丝（扩张软组织）
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
骨钻套在套管的外边。沿着套管放置骨钻，去掉小关 节远端增生的骨质，扩大椎间孔。
maxmore----骨钻
三、手术分类
YESS技术（in-out）
TESSYS技术(out-in)
盘内 适应症窄
椎管内
脱出型和游离型腰椎间盘组织， 中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有 效处理
极难处理髂嵴较高和椎间孔 狭窄的椎间盘突出
绞除部分上关节突，扩大 椎间孔。
技术简单，适合初学医师
技术复杂
两种穿刺入路的区别
二、椎间孔镜技术的原理----- （1）安全三角
安全三角工作区的界限
●前界为出口神经根 ●下界为下椎体的上终板 ●内界延伸为行走神经根与硬膜囊
二、椎间孔镜技术的原理----- （2）手术入路
椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路；不同入 路各有优缺点和适应症，而椎间孔途径适用范围最广。
I. 远外侧或水平入路 II. 后路或椎板间入路 III. 椎间孔入路 IV. 前入路
五、禁忌症
腰椎失稳型椎间盘突出症
多节段椎间盘突出 穿刺部位／路径／椎间隙有感染（治疗椎间盘术后感染 或结核除外） 伴有脊柱畸形的病例 骨折和肿瘤的患者 凝血功能障碍的患者 精神异常的患者 合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受 手术的患者
六、手术实施-----（1）术前常规影像学检查
三、术前设计
仔细复习患者的腰椎MRI、CT及CR片，确定穿刺 位置，尤其是存在移行椎。
四、定位针位置
TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键。
五、熟悉C臂下的相关解剖
棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根 等。
六、熟悉椎间孔镜下结构
硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂 肌、血管等。
正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊
主要针对中央型巨大突出，突出组织压 迫
手术入路----- 后路或椎板间入路（PEID）
由德国的Ruetten医生在2005年最先报道，主要用于高髂 嵴和L5横突肥大，经椎间孔穿刺入路困难的患者。
需切开黄韧带，影响脊柱的稳定性 需牵开神经根和硬膜囊，易造成牵拉损伤 不可避免易造成不同程度的椎管内粘连
大都发生在开展手术的初期。主要表现为术后腰 腿痛症状缓解不明显或症状明显加重。
处理：再次手术； 可行后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）。