心房颤动导管消融和手术治疗专家共识解读心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。

近十余年，导管和外科消融治疗房颤取得了较大进展，已成为心律失常领域临床实践和研究的重点。

随着对房颤机制认识的不断深入以及大量导管和外科消融相关临床研究结果的公布，美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）/欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）/欧洲心律协会（European Cardiac Arrhythmia Society，ECAS）协同美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）联合组织了全球46名在房颤机制研究、导管消融和外科治疗方面成就突出的专家共同撰写了《房颤导管和外科消融专家共识》（以下简称《共识》）并于近期发表。

该《共识》是2007年专家《共识》的延续，并根据临床实践及相关的循证医学证据进行了较为全面的更新。

本文重点解读《共识》中与临床实践密切相关的部分内容。

一、房颤的分类本《共识》除仍将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和长程持续性房颤三类外，对阵发性和持续性房颤的定义略作修订：把房颤发作48小时内行药物或电复律终止的归入阵发性房颤，已发作48小时但未超过7天行药物或电复律终止的归为持续性房颤。

具体到某一患者可能同时符合阵发性房颤或持续性房颤的诊断，在这种情况下应根据近6个月的主要表现类型作出诊断。

二、导管和外科消融适应证参照2006年ACC/AHA/ESC（欧洲心脏病学会）房颤指南，《共识》首次在适应证部分采用推荐级别和证据水平的分级，相关推荐的级别分为Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）、Ⅲ类，证据水平分为A、B、C三个级别，含义与指南相同，表明在适应证选择方面由总结专家经验和意见转为更多的根据循证医学证据。

与2007年相比，《共识》中导管消融在房颤治疗中的地位明显提升。

对于抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤“推荐”行导管消融，抗心律失常药物治疗无效持续性房颤导管消融治疗是合理的房颤导管消融适应证尽管2007年《共识》中也提到在极少数情况下导管消融可以作为一线治疗，但总体还是作为二线治疗用于房颤患者。

新《共识》则提出导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗，进一步确定了其作为一线治疗的地位。

目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤。

至于外科消融，《共识》认为抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性、持续性和长程持续性房颤患者在心脏外科手术的同时行消融术是合理的，或是未行抗心律失常治疗的阵发性和持续性房颤，也可在心脏外科手术的同时行消融术（Ⅱa，C）。

鉴于风险获益和患者心理承受程度等因素的影响，本《共识》对行外科消融术单纯治疗房颤采取了较为谨慎的态度，对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受且症状明显者可考虑（Ⅱb，C），但不建议作为初始治疗（Ⅲ，C）。

《共识》同时也指出临床实践中需充分考虑以下方面：（1）适应证仅适用于经验丰富的电生理中心和术者，术者的理论修养和经验对消融成功率和并发症发生率都有影响。

考虑到房颤消融的复杂性和危险性，新《共识》在术者培训方面更是提出了具体原则和内容，包括：①如何选择合适的患者；②熟悉心房及其邻近结构的解剖；③掌握房颤消融策略的基本概念；④技术能力的训练；⑤预防、及时识别和处理并发症；⑥长期规范的随访和管理；（2）是否考虑消融治疗目前主要是基于房颤的类型和抗心律失常药治疗情况，但还要充分考虑患者的临床和心脏影像学特征，如伴发心血管疾病的严重程度、左心房大小、症状的严重程度和房颤的病史等；（3）患者的意愿；（4）抗心律失常药物仍处于重要地位，对每位患者需慎重衡量药物治疗或导管消融治疗策略的风险获益比。

三、导管消融术式和消融终点从早期模仿外科迷宫手术径线到以肺静脉为主要干预靶区，再到全球各大电生理中心逐步形成各具特色的消融术式，方法学的革命最终带来了房颤导管消融的快速发展。

目前，阵发性房颤环肺静脉消融并实现肺静脉电隔离为终点的消融策略已为各电生理中心所接受，消融成功率也接近一致。

而对于非阵发性房颤而言，仅行环肺静脉消融是不够的，绝大多数患者还需要同时行左心房基质改良。

现阶段，非阵发性房颤的基质改良包括心房线性消融、复杂碎裂电位消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融以及彼此之间联合的分步消融等策略。

不过对于非阵发性房颤消融的终点，如有无必要在术中实现终止或是逐一标测和消融所有出现的房性心动过速等诸多问题仍存在争议。

鉴于不同消融术式各具优势和不足，彼此之间又缺乏头对头的随机对照研究资料，究竟孰优孰劣尚待在实践中进一步评价，本次《共识》在2007年的基础上，总结了目前的主要消融术式，并对消融终点提出了相应要求。

房颤导管和外科消融操作和终点的专家建议：1、以肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点是大多数房颤消融术式的基础2、如果消融策略将肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点，则肺静脉电隔离应作为消融终点，至少应证实肺静脉传入阻滞3、实现肺静脉电隔离至少20min后观察肺静脉是否传导恢复4、外科消融后应证实肺静脉传入阻滞和/或传出阻滞5、避免肺静脉内消融6、如果在房颤导管消融过程中，发现肺静脉外局部触发灶，应尽可能消融7、如果行心房线性消融，应保证心房消融线完整、连续，尽可能达到双向阻滞8、有典型房扑病史或术中出现典型房扑时应行下腔静脉-三尖瓣环峡部消融9、长程持续性房颤应采取线性消融或复杂碎裂心房电位消融等结合的心房内广泛消融10、尽量避开心房后壁消融以免损伤食管四、导管消融器械进展近年来，房颤导管消融相关的器械和技术取得了突破性进展。

新型消融导管（力反馈导管、冷冻球囊导管、多极环形消融导管等）相继问世为消融效率和安全性的提高带来希望，心腔内超声心动图可以实时指导房间隔穿刺和消融，旋转式血管造影等实时三维影像技术使心脏三维结构显示得更为清晰，磁导航系统和机器人导航系统等远程导航系统使术者从X线下解放出来成为可能。

消融器械和技术的进步使操作更加简化、直观和安全，但新型消融能源和器械的有效性和安全性还需要做进一步评价。

五、手术成功的判定标准目前，国内外电生理中心对于房颤导管和外科消融治疗效果的评价标准各异，对各术式的疗效难以进行客观的比较。

本《共识》详实界定了房颤消融术后、电复律后成功及复发的标准并作出了明确的定义，对不同类型房颤消融术后随访提出了最低要求。

消融手术成功的判定标准：房颤负荷是指房颤发生时间占记录整体时间的百分数，该值越大说明房颤持续时间越长，能够客观评价房颤治疗的有效性。

《共识》提到了“临床/部分成功”的概念，即主要基于患者的房颤负荷。

比如，持续性房颤消融后偶尔有阵发性房颤复发但房颤负荷较术前减少了75％以上也应属于临床治愈，而不是单单以“有无房颤复发”之类的硬指标作为成功的判定标准。

今后的临床研究中将会更多的引入“房颤负荷”这个概念，以更确切地判断房颤患者病情，六、围术期抗凝《共识》肯定了术前华法林抗凝达标的患者术中可继续服用华法林，在术后抗凝药物选择方面增加了新型抗凝药（直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂）术前房颤持续时间不详或≥48h，需抗凝达标至少3周或行经食道超声排除心房内血栓窦性心律或房颤持续时间＜48h，可以考虑行经食道超声排除心房内血栓华法林抗凝达标者术中可继续服用华法林术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，术中调整普通肝素并维持ACT在300-400s华法林抗凝达标者继续服用华法林不影响普通肝素的应用消融完成后可考虑应用鱼精蛋白中和普通肝素术后术中未服用华法林抗凝者需应用低分子肝素（0.5 mg/kg）或普通肝素过渡应用华法林、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂抗凝治疗至少两月两月之后是否继续抗凝由患者是否存在卒中危险因素决定，而与房颤类型无关不建议CHADS2或CHA2DS2VASc积分2分或2分以上者术后停止抗凝停止抗凝前需行持续心电图监测观察有无无症状性房颤/房扑/房速然而新型抗凝药在围术期应用的有效性和安全性似乎还缺乏充分证据。

有研究显示，在123例房颤消融术后的患者中使用达比加群，随访30天无血栓栓塞事件和出血并发症的发生，初步验证了达比加群取代华法林在消融术后抗凝治疗中的安全性。

而近期的一项多中心注册研究却得出了相反的结论，145例患者术前应用达比加群至少30天，术后继续服用，按1:1匹配的华法林组则持续服用华法林抗凝，围术期达比加群组严重出血事件（6％对1％，p=0.019）、总出血事件（14％对6％，p=0.031）、出血和血栓栓塞复合事件（16％对6％，p=0.009）的发生率均高于华法林组，达比加群为围术期出血或血栓栓塞事件的独立危险因素。

尽管已有的少数观察性或回顾性非随机对照研究发现，房颤成功消融术后停用华法林似乎是安全的，但由于缺乏大规模、前瞻性的随机对照研究结果。

本《共识》依旧建议卒中高危患者术后继续服用抗凝药，以CHA2DS2VASc积分或CHADS2作为术后卒中危险分层的标准，认为CHA2DS2VASc积分2分或2分以上者需继续抗凝。

鉴于消融术后存在无症状复发的可能，《共识》强调了在考虑停止抗凝的患者中持续心电图监测的重要性。

七、并发症房颤导管消融并发症发生率高低与消融术式有关，如肺静脉节段性隔离，肺静脉狭窄的风险要高于左心房线性消融，左心房后壁线性消融可能会增加左心房-食管瘘的发生率等。

同时房颤消融也是一种高度依赖于术者操作水平和综合能力的治疗技术，并发症的发生率与术者经验及手术量密切相关。

熟悉消融相关并发症的产生原因和临床表现以求避免和及时处理极其重要。

导管和外科消融相关并发症注：1. Sniff检查是嘱患者在透视下深吸气以观察膈肌的收缩程度，用以间接判断膈神经的功能。

2. Rankin评分是用来衡量脑卒中后的功能恢复情况的量化判定标准。

分为7个级别：0级，完全没有症状；1级，尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动；2级，轻度残障：不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助；3级，中度残障：需要一些协助，但行走不需要协助；4级，重度残障：离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；5级，严重残障：卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾；6级：死亡。

随着经验的积累，三维标测精确度的提升和影像技术的完善，消融并发症的发生率总体有所下降。

2009年，全球房颤导管消融的第二次调查（182个中心，16309例患者）中严重并发症的发生率为4.5％，同2005年第一次调查结果（6％）相比进一步降低。