子宫内膜异位症 endometriosis
• 定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出 现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症，简 称内异症
特点：良性疾病恶性生长 激素依赖性疾病
持续加重的盆腔粘连，疼痛，不孕是患者的主要临床 表现
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此病一般多见于生育年龄女性，以2545岁居多，其中以侵犯卵巢者最常见， 约占80%。
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发病机制
1 子宫内膜种植学说 2 淋巴及静脉播散学说 3 体腔上皮化生学说 4 诱导学说 5 遗传学说 6免疫调节学说 7 其他因素
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病理
• 基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激 素变化而发生周期性出血，伴有周围纤 维组织增生和粘连形成，在病变区出现 紫褐色斑点和小泡，最终发展成大小不 等的紫褐色实性结节或包块
达那唑 为17-a-乙炔睾酮衍生物，有一定 雄激素作用，可阻止垂体FSH LH释放， 抑制卵泡发育和排卵，血雌孕激素水平 下降，不利于异位子宫内膜生长和发育。
用法：达那唑 月经第1天，200mg，每 28
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）： 目前公认的治疗内异症最有效的药物， 规定疗程为半年，是发达国家最常用药 物，通过抑制垂体分泌促性腺激素，导 致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性 闭经，又称为药物性卵巢切除， 如亮丙 瑞林，戈舍瑞林等
• 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 经期勿妇查，勿进行进入宫腔的手术，经后 行输卵管通液等，剖宫产注意保护好腹壁切 口， 关腹后冲洗切口，人流手术时避免负压过高
• 药物避孕
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子宫腺肌病
• 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺 肌病。多发生于30岁~50岁经产妇。40岁 以上多见。
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2.保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及 子宫，保留至少一侧或部分卵巢组织
3.根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内 所有病灶予以切除，适用于年龄45岁以 上重症患者
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药物与手术联合治疗 术前应用药物治疗可 以使异位病灶缩小，有利于手术操作， 术后应用药物治疗可以延迟复发
其他特殊治疗
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预防
• 防止经血逆流： 及时治疗各种先天性生殖道畸形，后天性阴道 狭窄，宫颈管粘连
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治疗
• 对有生育要求的轻度患者可先行药物治 疗，病情较重者可行保守性手术
• 年轻无继续生育要求的重度患者，可行 保留卵巢功能的手术，术后辅以激素治 疗
• 症状和病变均严重的患者，无生育要求 ，可考虑行根治性手术
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治疗分述
期待治疗：随访，对症给予吲哚美辛，萘 普生，布洛芬等
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治疗分述
药物治疗：包括抑制疼痛的对症治疗，抑制
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卵巢 最多见， 约80%累及一侧， 累及两侧者占50%， 分为微小病灶型和
典型病灶型两种
病理
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病理
宫骶韧带、子宫直肠窝、子宫后壁下段 位置低，是内异症的好发部位。 紫色结节 粘连 子宫直肠窝封闭
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宫颈 表面小的紫蓝色结节
病理
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病理
输卵管 表面紫蓝色斑点，与周围 粘连、扭曲，管腔通畅。
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除紫色病灶外，还有白色病 灶。
雌激素合成使子宫内膜萎缩，阻断下丘脑-垂 体-卵巢轴的刺激和出血周期为目的的性激素 抑制治疗，适用于慢性盆腔疼，经期痛经明显， 有生育要求及无卵巢囊肿者 对于较大卵巢内膜异位囊肿，特别是包块性质 未明者，不宜药物治疗
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• 口服避孕药：最早用，目的是降低垂体促性腺激
素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致 内膜萎缩和经量减少。 现多用妈富隆，自月经1-5天开始服用，每次1-2片， 连服半年。用药量以闭经为准调整，有子宫肌瘤病 人慎用。
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诊断
腹腔镜检查 疑为内异症的不孕症患者 妇科检查及B超检查无阳性发现的慢性 盆腔痛及痛经进行性加重者，有症状特 别是血CA125浓度升高者
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鉴别诊断
• 卵巢恶性肿瘤 • 盆腔炎性包块 • 子宫腺肌症
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临床分期
• 根据病灶大小及粘连程度，进行评分， 可分四期：
• 1期（微型）：1-5分 • 2期（轻型）：6-15分 • 3期（中型）：16-40分 • 4期（重型）：>40分
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治疗
治疗要点 消灭和消除病灶 缓解和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发
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治疗
手术为主，药物为重要的辅助治疗 腹腔镜手术是最好的手术治疗方法 抑制卵巢功能是最好的药物治疗方法 妊娠是最好的期待疗法
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治疗
• 期待治疗 适用于病变轻微、无症状或 轻微症状者，一般可每数月随访一次， 如痛经可用消炎痛观察。希望生育者应 尽早进行不孕症的各项检查，妊娠后病 情可好转甚至痊愈
病
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2 、镜下检查典型的内异症在病灶中可见到子 宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜 间质及出血。
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临床表现
症状： • 痛经和下腹痛 • 不孕 • 月经异常 • 性交不适 • 其他特殊症状 如腹痛，腹泻，便秘，
腰痛，尿血，周期性手术瘢痕疼痛
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体征
1.子宫后倾固定 2.一侧或双侧附件区扪及与子宫相连的囊
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手术治疗
• 适用于：药物治疗后症状不缓解，局部病变加 剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿 直径大于5-6cm，且迫切希望生育者，
• 首选腹腔镜手术 • 腹腔镜确诊，手术+药物为内异症的金标准治
疗。
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手术方式
1.保留生育功能的手术：尽可能切净或破 坏所有可见的内膜异位灶，保留子宫， 双侧或一侧卵巢，至少部分卵巢组织。
性偏实性不活动包块，有轻压痛 3.子宫直肠陷凹，宫骶韧带或子宫后壁下
段扪及触痛结节
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诊断
病史： • 育龄妇女 • 继发性痛经 进行性加重 • 不孕 • 慢性盆腔痛
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诊断
体征： 盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或 盆腔内有触痛结节
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诊断
• 影像学检查 • 血清CA125测定 • 抗子宫内膜炎导致 子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层。
• 孕激素: 孕激素类药物可反馈抑制下丘脑-垂 体-卵巢轴，通过抑制排卵减低体内雌激素水 平。 常用药物 甲羟孕酮 30mg,qd,po.连用6个月 用药期间复查肝功能
• 孕激素受体调节剂: 米非司酮 25-100mg,qd, po,3-6个月
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• 孕三烯酮 为19-去甲睾酮甾体类药物， 有抗孕激素、雌激素、抗性腺效应 ， 2.5mg，每周服2次，连续6个月 内美通 最常用