腹膜透析护理常规［定义]利用腹膜得半透膜特性,向腹腔内灌入一定量得生理性腹膜透析液,通过弥散、对流与渗透得原理,清除体内得代谢废物与过多水分,纠正电解质与酸碱失衡,以维持机体内环境稳定。
［护理问题］1、疼痛:与腹膜透析液得温度或酸碱度不当及腹膜炎症有关。
2、潜在并发症:腹膜炎、低血压、腹腔出血。
３、知识缺乏:缺乏疾病相关知识、4、焦虑:与个体健康受到威胁有关。
［观察要点］１、置管后观察管口处有无渗血、渗液,腹透管就是否通畅等。
２、密切观察透析液得颜色、超滤量、性状等。
3 、观察患者有无腹膜炎、低血压、腹腔出血等并发症。
4、观察换有无腹痛不适。
[护理措施]一、术前准备了解患者得病史与临床特点,了解患者肾功能、水电解质及酸碱平衡紊乱程度,了解适应症与并发症,向患者与家属说明腹膜透析得目得、操作程序、术中、术后并发症得情况,解除思想顾虑与恐惧心理,取得配合。
术前给患者测体温、脉搏、呼吸、血压,做普鲁卡因皮试,腹部、阴部清洁备皮,做好透析得准备工作。
二、严格执行无菌操作透析过程中一定要注意无菌操作,无菌操作能有效预防细菌性腹膜炎与导管出口处感染等并发症。
三、透析过程得护理透析液使用前应仔细检查有无混浊、絮状物、破漏及出厂日期,操作前按医嘱于透析液加入药物,并加热至37。
0℃,掌握各种连接管道得分离与连接方法,妥善固定导管,防止牵拉、扭转导管,保持患者大便通畅及避免咳嗽,防止导管出口处外伤引起感染,使用一次性无菌透气敷料,如需使用纱布,应在每次使用前消毒纱布,切勿用手直接接触透析管口,加强透析管口处观察与评估:皮肤有无渗血、漏液、红肿等,并且重视导管出口处得清洁、消毒等。
透析时进液速度不宜太快,控制在3ｍin左右输完,腹腔停留为4h,然后将透析液引流出来,出液不宜太快,以防大网膜顺液流进透析管内。
准确记录每次进出腹腔得时间、液量、颜色等,每2~3天测血钾、钠、氯、尿素氮、肌酐与血气分析等,每３天做透析液细菌培养、四、加强基础护理保持床单整洁,做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理,对不能自理及活动不便得患者定时翻身、拍背,以防褥疮及不必要得感染。
鼓励患者病情好转后适当活动以防止并发症得发生。
1、注意切口处有无渗液,渗血及水肿,每1～3天换药1次,1０天拆线,也可以术后封管至拆线,再做腹透。
2、术后半卧位或坐位,避免咳嗽、呕吐以防漂管。
3、透析前房间以紫外线照射30分钟,每日２次;用2％来苏溶液擦拭病人得床、桌等用物、及墙壁、地面;更换病人床单、衣服、每日1次;还应注意房间通风换气,门前放置来苏水脚垫、4、透析过程中密切观察透出液得颜色与澄清度,定期送检做细菌培养及药物敏感试验。
5、保持引流管通畅,勿使蛋白质块或血凝块阻塞引流管,如有阻塞可用1０ｍl生理盐水快速推注,切不可用注射器抽吸以免将大网膜吸入透析管微孔、６、观察腹透液超滤情况,详细记录正超与负超量,及时调整透析浓度。
7、做好透析管得护理,防止牵拉或扭曲。
8、做好保护性隔离,住单间,严格陪伴、探视制度,以防交叉感染。
入室前洗手戴好口罩帽子。
9、做好监测工作:每日应测体重、脉搏、中心静脉压,准确记录24小时出入量,危重病人做好护理记录,还应详细记录透析液每一次进出腹腔得时间、液量、停留时间、定期送引流液做各种电解质及糖得检查,透析过程中观察有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症状,及时通知医师及时调整。
１0、透析管得护理:每日透析前,需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒,盖以敷料。
并保持其清洁、干燥、如有潮湿,立即更换。
平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等,若有上述情况应做相应处理。
患者如需淋浴,淋浴前可将透析管用塑料布包扎好,淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干,再用络合碘消毒,重新包扎,但不宜盆浴,以免引起腹膜炎。
五、饮食得护理给予易消化、高热量、高维生素饮食,对于食欲不佳者,适当增加补品类食物摄入,补充高生物效价得蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等高热量饮食,每日摄入热量应大于35kcａｌ／kg体重。
应避免高磷饮食,对于体重迅速增加、浮肿或高血压者,需限制水与钠得摄入、适量增加运动,以促进食欲。
对不喜好动物蛋白质及消化能力弱者提倡进食大豆类食物。
六、并发症得预防及护理(一)腹膜炎:腹膜炎就是腹膜透析最常见得并发症,直接影响腹膜透析得继续进行及患者得存活率。
病原主要就是沿着透析管腔及管周围进入腹腔,少数就是临近器官感染蔓延所致、预防:(１)室内环境整齐,空气新鲜,每日紫外线照射2次,每次30ｍin、更换透析液时尽量在透析室进行。
(2)透析浓度以37～39℃为宜,用干燥恒温箱加温,勿用热水加湿,恒温箱每周消毒擦洗一次。
(3)严格无菌操作,仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等。
(４)透析管出口每周换敷料两次,同时检查出口周围皮肤有无血肿,疑有感染要加强换药,每天更换敷料。
(５)透析液得观察,正常情况下每周一次细菌培养。
病人出现腹痛时,应及时将透析液放出,观察就是否混浊,应留取标本送常规生化与细菌培养,并给予腹透液冲洗至清。
(６)提高患者机体免疫力,鼓励患者锻炼身体,预防感冒,除去忧郁等心理因素、(7)严格按照无菌操作规程换液,换药,换液换药前必须洗手、(8)注意导管处得护理,观察导管出口处及隧道有无红肿,压痛,及时进行分泌物得细菌涂片培养、(9)对发热患者均应检查导管出口处及隧道有无感染迹象、(1０)注意个人卫生,勤换衣,洗澡时要防止导管口进水.(11)保持大便通畅,不吃生冷及不洁食物,预防肠道感染.(二)腹膜管外口与隧道感染腹膜管外口与隧道感染可导致难以治愈得或反复发作得腹膜炎,甚至不得不拔除腹膜透析管.透析患者得免疫功能低下,若无菌技术观念不强,操作不慎,会使细菌在腹膜透析管外口引起炎症反应。
感染得病原菌大都就是金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌少见.其她有革兰阳性菌,阴性杆菌及真菌。
预防(１)严格无菌操作,并规范置管手术、(２)减少外口及隧道创伤,注意外口处得护理。
(3)避免导管扭曲,导管应固定妥当。
(４)在常规护理中不能强行除去硬皮与痂皮,应用双氧水,生理盐水或碘附浸泡外口处,使之软化后除去、(5)对鼻腔携带得葡萄球菌得患者主张用莫匹罗星滴鼻或口服利福平治疗、(６)严格训练患者,规范操作步骤、(三)预防腹腔出血:①嘱病人保护好伤口及导管,防止下腹部局烈活动或挤压碰撞等、②为保证透析效果,透析液中尽量不加或少加药物,以免影响渗透压,酸碱度刺激腹膜而致感染或粘连。
(四)预防低蛋白血症、电解质紊乱:①嘱病人按透析要求给予优质高蛋白饮食,蛋白质每天摄入量1。
0～１。
2g/kg·d。
②注意补充维生素,服药、食补均可。
③必要时静脉输入白蛋白或氨基酸。
④防止腹透感染,以防蛋白质丢失、(五)肺部感染:腹透时由于腹腔内压力增高,部分肺泡扩张不全,易合并肺部感染。
应鼓励患者晨起透析前做深呼吸。
(六)腹透管引流不畅:主要为单向阻滞,即液体可进入,但流出不畅,发生双向阻滞者较少、其发生原因如下:透析导管堵塞,纤维蛋白凝块阻塞或大网膜包裹透析管;透析管位置不当或外移使部分引流孔裸露在腹腔液面之上;管腔,肠腔内气体过多,透析管移位或透析管扭曲.腹膜粘连等,应积极寻找病因做相应处理。
此外,应鼓励患者走动,变换体位轻压腹部或稍改变导管方向,腹部按摩,使用泻药增强肠蠕动,为防止堵管,或用肝素６2５u或用尿激酶5000～1００00u 加２0ｍｌ生理盐水注入透析管内,并保留３0～６0ｍin,必要时更换透析管。
(七)腹痛:透析液温度过高或过低,灌注或排出液体过快,透析管位置过深,透析液PH<5、5或高渗透析液都会引起腹痛, 应尽量去除诱因,在透析液中加1～２%普鲁卡因或利多卡因3～5m ｌ,无效时减少透析次数或缩短留置时间。
腹膜透析液灌入末期由于腹部膨胀而引起疼痛时,可立即排出液体或调整交换容量,腹痛即可缓解、大网膜包裹透析管时腹部固定性疼痛,尤以入液时疼痛明显,同时伴有引流不畅,应来院就诊。
(八)代谢异常:腹膜透析时蛋白质与氨酸丢失甚多,可引起低白蛋白血症,腹透患者每日摄入蛋白质每日应在1。
2ｇ/kｇ,由于腹透液内大量糖被机体吸收,故可引起肥胖,高甘油三脂血症;因此应限制高糖透析液使用过多,不卧床式透析者４、25％葡萄糖每日用一次、(九)血性透析液:常见于腹膜缝合不紧密,腹腔脏器表面血管损伤及女性患者月经期等情况下,如为少量渗血,不必停止透析,应寻找原因、(十)透析液渗漏:可因导管腹膜荷包缝合不紧密,固定线松脱或透析管放置过浅引起,多见于老年,腹壁水肿明显或低蛋白血症者。
(十一)水过多或肺水肿:在透析间期,水盐控制不当,滴注药物,透析液引流不畅,失超滤等原因可使患者水潴留加剧,如伴有难控制得高血压,则易发生肺水肿、(十二)腹膜透析失超滤:腹膜炎反复发作,导致腹膜纤维化,使其对水得超滤与溶质清除能力下降。
腹膜淀粉样病变导致腹膜毛细血管基底膜增厚,致糖梯度下降,超滤量下降.［健康教育]１、腹透应固定在一室内进行,室内陈设应简单易清洁。
操作前用5０0ｍg／L含氯消毒液消毒得湿毛巾擦拭桌面及消毒用具、要求腹透室空气流通,光线充足,每日定时通风2次,室内安装紫外线消毒灯,每日照射两次,每次3０min,行空气消毒、2、保持管口周围皮肤得清洁、干燥,敷料随湿随换。
腹透患者不宜盆浴,淋浴时用一次性肛门袋妥善保护,防止造瘘口受潮,内衣要柔软,宽松,减少刺激。
3、根据季节增添衣被,避免受凉。
感冒时不到公共场所,谢绝与减少人员接触。
保持口腔、皮肤清洁。
保持会阴部清洁,防止应血行及泌尿系逆行感染而致腹腔感染、４、检查腹透液得质量,进行腹透前仔细检查腹透液得颜色、透明度、有效期等。
如发现有浑浊、沉淀、渗漏、过期等情况应严禁使用。
腹透过程中应密切观察透出液得颜色、透明度。
如出现发热、腹痛、透出液浑浊等,应考虑为腹腔感染。
应及时到医院处理、５、饮食应根据适量蛋白,丰富维生素,低热量,低盐得原则、以优质动物,奶制品蛋白为主要蛋白来源,少摄入豆制品。
多吃新鲜果蔬补充维生素,避免或少食含钾高得食物如香蕉,柑桔,蘑菇等。
少食动物内脏,海鲜鱼虾等。