高龄老年冠心病诊治中国专家共 识解读
共识的组成
• 前言-共识编写背景
高龄老年AMI死亡率高
• 高龄是ACS的独立危险因素 • 高龄是缺血、出血事件的独立危险因素 • 高龄老年冠心病漏诊率高
高龄老年冠心病特点
• 多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变 • 发病率高、致死率高 • 临床表现复杂 • 漏诊误诊率高
• 易于发生心肌梗死,AMI血运重建治疗成功 率低，出血和感染并发症发生率高，预后 不良
• 一、高龄老年稳定性冠心病诊治特点
稳定性冠心病定义
• 稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌 需氧和（或）供氧不匹配,与缺血或低氧有 关，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱 发，可反复出现，但也可呈自发性发作。
稳定性冠心病临床分型
• 劳力性心绞痛 • 血管痉挛所致静息性心绞痛 • 无症状性心肌缺血 • 缺血性心肌病
无创诊断措施选择
心电图
-是稳定性冠心病的首选项目,动态改变有助于诊断
-24小时动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率
负荷试验
-平板运动心电图
-药物负荷超声心动图 -药物负荷心肌核素
80岁以上原则上不建议做运动 负荷试验
无症状性冠心病-检查和治疗
特殊临床情况:微血管性心绞痛
•定义: -劳力诱发心绞痛 -客观缺血证据或负荷试验阳性 -选择性冠状动脉造影正常,且可除外心外膜冠 状动脉痉挛
微血管功能障碍的机制
心肌微循环障碍导致的微血管病变广泛存在
推荐多种药物治疗微血管性心绞痛
尼可地 尔/曲美
他嗪
丹参多 酚酸盐
硝酸 酯类
推荐微血管 性心绞痛治 疗用药
ACEI
CCB/β 受体阻
滞剂
他汀 类
• 二、高龄老年急性冠脉综合征的诊治特点
急性冠脉综合症
高龄患者ACS的诊断特点
• 临床症状:典型心绞痛症状少 • 心电图：ST-T改变干扰因素多 • 心肌心动图检查
NSTEMI患者应积极进行血运重建治疗
高龄ACS患者的药物治疗
• 他汀类药物
• 《2014ACS患者强化他汀治疗中国专家共识》内 容未根据患者年龄加以区分
• 高龄患者需要格外注意肝肾功能、低体重和甲状 腺功能异常等易于产生不良反应的危险因素
• 目前不建议起始大剂量强化他汀治疗,而应从常规 或较低剂量起始并缓慢至适宜的靶目标剂量
治疗措施
•PCI
-在充分药物治疗基础上,如无缺血发作证据不建议积极行PCI
治疗 -如果仍有反复心绞痛发作，在个体化评估的前提下，推荐 PCI治疗
•CBAG（冠状动脉旁路移植）
-高龄稳定冠心病患者，如身体条件许可，仍可在必要时考
虑CBG
-与介入治疗相比，CBG优势为无需长期双联抗血小板治疗，
减少出血并发症发生
•恶性室性心律常见于ACS急性期 首先电复律 药物治疗 联合使用β-受体阻滞剂和胺碘酮,同时积极纠正电解
质紊乱，排除临床易于引起室性心律失常的医源性因素 •ACS发生4周后仍有恶性室性心动过速、室颤及猝死高风险 的患者
高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克
• 可出现在各种类型ACS的急性期 • 通常提示缺血范围大,冠脉病变严重 • 急诊再灌注治疗是最有效的治疗措施 • 对于严重肺水肿或心源性休克的患者 • 药物治疗为基础 • 及时机械通气 • 主动脉内球囊反搏 • 左室辅助装置或体外膜肺氧术等
高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克
诊断措施选择
•冠脉造影是稳定性冠心病诊断的“金标准” •高龄增加冠脉造影风险 •仍需严格掌握适应症
-但即使年龄＞75岁,有生命危险的风险仍然＜0.2%，其他严重恶性事件
的风险＜0.5%
•因肾功能减退，合并用药等问题，围手术的需 要更周全的处理
治疗措施
• 主要原则 • -缓解缺血症状 • -改善远期预后
• PCI围手术期可酌情选用抗血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受 体拮抗剂如替罗非班
• 高龄ACS患者是否应当维持1年的双联抗血小板治疗尚存 在争议，应根据临床出血风险酌情考虑，并规划个体化的 随访和给药方案。
高龄ACS患者的药物治疗
• 抗凝治疗 • 低分子肝素在没有禁忌症的情况下,可以应
用于任何类型的ACS患者中，包括≥80岁的 高龄患者
再灌注治疗-溶栓治疗
• ≥80岁的患者不建议溶栓治疗 • 高龄患者隐匿性出血风险较多 • 尤其是致命性出血性风险高于其他年龄组
再灌注治疗-血运重建
• PCI • 如果没有禁忌症,高龄STEMI患者直接PCI是目前最有效的
治疗手段 • 在不具早期PCI条件或PCI明显延迟的情况下，建议及时
转运至可以行早期PCI的医疗机构 • STEMI合并心源性休克患者（即使发病超过12小时）建议
• 合并支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者，应反复 评估临床状态，在症状缓解期应用。建议以心率 55次/分为靶目标指导治疗
• 非老年患者为55-60次/分为靶目标
高龄ACS患者并发症防治-造影剂肾病
• 在心功能允许下水化治疗,水化速度须个体 化
• 对高危患者或慢性肾脏病（CKD）3期以上 的高龄患者视病情可考虑在PCI术后24小时 内行血液滤过
高龄ACS患者的药物治疗
• 抗血小板药物
• 高龄ACS患者,急诊PCI术前至少顿服氯吡格雷300mg和阿 司匹林100-300mg，在这样的治疗下出现胃肠道或泌尿系 统出血远多于其他年龄组患者。加用质子泵抑制剂如雷贝 拉唑对于胃肠道大出血有一定的预防作用
• 替格瑞洛尚未充分验证于高龄患者，不推荐作为常规抗血 小板药物应用
直接PCI治疗 • 未接受早期再灌注治疗（发病超过24小时），病变适宜
PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定的患者建议行 PCI治疗
再灌注治疗-血运重建
• CABG • 病变不适宜PCI,建议有条件的医疗单位考虑急诊CABG治
疗 • 主动脉球囊反搏支持下早期完成PCI或CABG治疗可以改
善预后 • 年龄≥75岁的患者再血管化死亡率低于常规药物治疗，
• 应充分评估年龄、体重、肾功能及病变特 点等因素，推荐降低至常规剂量的1/2,使用 时间3-5日
高龄ACS患者的药物治疗
• β-受体阻滞剂
• 适用于各种类型的ACS患者,要特别关注如下特点: • 从极小剂量、短效药物起始应用
• 密切关注低血压、低心排状态及心源性休克等不 良反应严重的缓慢性心律失常