Q/JCAGD8-04-2014
编号：
绵阳市建诚化工有限公司
职业健康监护档案
姓名：
性别：男□女□
出生年月：年月
所在车间：
岗位工种：
接触职业病
危害因素名称：
一、职业史及职业病危害因素接触史：
二、既往病史：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：其它补充说明：
四、历年职业健康检查结果及处理情况：
五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况：
六、职业病诊疗情况：
附：
1、职业病健康体检报告。

2、职业病相关诊治资料。

3、职工健康检查（上岗前、在岗期间、离岗时）台账。

4、员工职业健康体检结果告知书。