腹膜透析相关性感染北京大学腹膜透析中心韩庆烽ISPDPERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS 1989 1993 1996 2000 2005腹膜透析相关性感染的预防⏹持续质量促进(Continuous Quality Improvement)☐腹膜透析相关性感染⏹感染的原因学分析⏹感染的病原学分析腹膜透析相关性感染的指标⏹发生率☐感染次数/透析时间次/年☐透析时间/感染次数病人月或病人年⏹单位时间内无腹膜炎病人的比例⏹腹膜炎发生率的中位数腹膜透析相关性感染的预防⏹ISPD Guidline☐对于每一个腹膜透析方案都要采取所有可能的措施来预防感染的可能以确保病人的预后☐每一个腹膜透析方案都要监测感染的发生率，至少需要每年一次⏹对于任何一个腹膜透析中心其感染率不得高于☐每18月1次/0.67病人年腹膜透析相关性感染的预防⏹腹腔臵管⏹外口护理⏹连接系统⏹病人培训⏹预防性使用抗生素⏹预防肠源性感染⏹预防真菌性感染腹腔置管与腹膜透析相关性感染⏹ISPD Guidline☐在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何管路比标准硅胶Tenckhoff管更具有优越性☐臵管前预防性使用抗生素有利于降低感染机率⏹第一代头孢霉素⏹万古霉素置管术前抗生素的预防性使用Group Organism Days Postop Vancomycin S epidermidis10Cefazolin S epidermidis S epidermidisS epidermidis Culture negativeS aureus S veridans 35 54 66Neither Culture negative Culture negativeS epidermidis S epidermidisS epidermidis S epidermidisS aureus S aureusE cloacae S veridans 13 23 44 14 68Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9腹膜透析管与腹膜透析相关性感染外口护理与腹膜透析相关性感染⏹ISPD Guideline☐外口护理的根本目的在于预防腹膜透析管相关性感染(腹膜炎)☐治疗表皮葡萄球菌的抗生素可以减少表皮葡萄球菌导致的腹膜透析管相关性感染外口护理⏹围手术期外口护理☐无菌换药保持干燥⏹常规外口护理☐抗菌皂和水☐碘伏(Povidone iodine)/洗必太(Chlorhexidine)☐腹膜透析管的固定外口感染的抗生素预防性使用⏹表皮葡萄球菌☐外口周围预防性使用莫匹罗星⏹铜绿假单胞菌☐外口周围预防性使用庆大霉素☐外口周围预防性环丙沙星连接系统与腹膜透析相关性感染培训与腹膜透析相关性感染0102030401 E p i s o d e s p e r N m o n t h s Exit-site InfectionPeritonitis Enhanced Traning Standard TraningGadallah MF, et al. Am J Kidney Dis , 2000; 36(5): 1014-9培训与腹膜透析相关性感染培训与腹膜透析相关性感染:抗生素的预防性适用⏹ISPD Guideline☐侵入性操作往往会使腹膜透析病人发生腹膜炎⏹口腔科操作☐阿莫西林1g⏹肠镜操作☐氨苄青霉素1g＋丁胺卡那0.2(＋甲硝唑)☐空腹肠源性感染的预防⏹ISPD Guideline☐严重的便秘或肠炎与肠源性致病菌所导致的腹膜炎之间存在关系⏹便秘－低动力性肠病☐胃肠道溃疡或出血药物作用低钾血症⏹腹泻－结肠炎☐病原体跨粘膜移动经手污染真菌性腹膜炎的预防⏹ISPD Guideline☐绝大多数真菌性腹膜炎继发于抗生素使用后☐对于有高度真菌感染可能性的患者在使用抗生素同时预防性使用抗真菌药物可以降低发生念球菌性腹膜炎的可能性⏹高危患者的抗真菌药物预防性使用☐制霉菌素氟康唑外口和隧道感染⏹ISPD Guideline☐外口出现脓性分泌物代表发生外口感染，感染时可有红肿或没有红肿Exit-Site Scoring System外口和隧道感染⏹隧道感染表现为腹膜透析管表面皮肤的充血、水肿和张力增高☐超声诊断☐隧道感染往往伴发于外口感染，并统称为腹膜透析管相关性感染，并往往导致腹膜炎的发生☐金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌外口和隧道感染的治疗⏹ISPD Guideline☐最为严重和常见的外口感染致病菌为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，而且往往由此导致腹膜炎的发生，需要加强治疗☐除了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)外，口服抗生素和腹腔内使用抗生素的效果等同外口和隧道感染的治疗⏹外口和隧道感染的诊断步骤☐临床表现☐Gram染色☐细菌培养外口和隧道感染的治疗⏹抗生素的经验性治疗☐经验性治疗一般需要覆盖金黄色葡萄球菌☐如有铜绿假单胞菌感染史，也需予以覆盖⏹局部处理☐强化外口护理☐局部使用抗生素软膏或霜剂☐高渗盐水敷料治疗外口和隧道感染的抗生素外口和隧道感染的治疗⏹G+⏹耐青霉素酶青霉素/第I代头孢霉素PO ⏹MRSA感染－万古霉素⏹难治性或重度金黄色葡萄球菌感染－加用利福平600mg/day外口和隧道感染的治疗⏹G–⏹铜绿假单胞菌－喹诺酮PO⏹难治性或复发性铜绿假单胞菌感染－加用头孢他定IP外口和隧道感染的治疗⏹根据细菌培养和药物敏感试验结果选择抗生素⏹抗生素使用时间－2周或更长☐外口外表完全正常⏹抗生素治疗效果不佳时，可以在抗生素治疗的同时一次性进行腹膜透析管的更换☐隧道重建术☐外Cuff削除腹膜炎的初始表现和处理⏹腹膜炎的临床表现⏹标本处理技术⏹经验性抗生素选择⏹药物的使用和稳定性腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现⏹ISPD Guideline☐腹膜透析本人一旦出现透出液混浊就应考虑诊断腹膜炎☐进一步需要透出液细胞计数和分类，以及病原体的培养予以确诊腹膜炎的临床表现⏹病史☐操作错误/腹膜透析液和管路污染情况☐近期外口感染情况☐最后一次腹膜炎发生的情况☐便秘/腹泻情况⏹体格检查☐腹壁敏感/反跳痛☐外口和隧道的检查腹膜炎的临床表现⏹白细胞计数和分类☐透出液的白细胞计数大于100/mm3，特别是多核细胞占50%以上，腹膜炎的可能性极大⏹Gram染色☐多数情况下为阴性结果☐发现真菌感染腹膜炎的临床表现⏹腹痛的鉴别诊断☐外科情况☐程度较轻－凝固酶阴性葡萄球菌☐程度较重－链球菌Gram-杆菌金黄色葡萄球菌腹膜炎的临床表现⏹透出液混浊的鉴别诊断☐病原体培养阳性的腹膜炎☐病原体培养阴性的感染性腹膜炎☐化学性腹膜炎☐透出液噬酸细胞增多☐血腹☐恶性肿瘤☐乳糜腹水☐自干腹的引流液腹膜炎的临床表现⏹一旦发现透出液混浊应立即开始抗生素治疗⏹因居住地与医院过远而不能及时就诊的情况☐通信联系☐标本采样技术和腹膜透析液中使用抗生素技术☐备用抗生素标本处理技术⏹ISPD Guideline☐在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超过20%☐标准的培养技术是使用血培养瓶☐如将50ml透出液离心后取沉淀物进行培养可以进一步降低培养阴性的可能标本处理技术50ml透出液标本3000g离心15分钟沉淀物用3~5ml盐水悬浮种植在固体培养基或标准血培养瓶内需氧、微氧和厌氧培养标本处理技术⏹快速血培养技术☐BACTEC ☐Septi-Chek☐培养呈阳性结果－24~72hr⏹抗生素清除技术☐BacT/Alert ☐BectonDickinson标本处理技术BACTEC BacT/Alert经验性抗生素选择⏹ISPD Guideline☐经验性抗生素必须覆盖Gram阳性和Gram阴性细菌☐应依据每个中心既往导致腹膜炎致病菌的药物敏感性选择经验性抗生素，即中心个体化经验性抗生素选择⏹ISPD Guideline☐Gram阳性细菌需要使用第I代万古霉素或头孢菌素覆盖☐Gram阴性细菌需要第III代头孢菌素或氨基甙类抗生素覆盖经验性抗生素选择⏹G+☐头孢唑啉☐万古霉素－耐甲氧西林病原体⏹G–☐氨基甙类头孢他定(复达欣)头孢吡肟(马斯平)硫霉素类(泰能)☐喹诺酮类－中心个体化☐氨曲南－头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类经验性抗生素的选择抗生素残余尿量<100ml/day>100ml/day头胞唑啉或头胞菌素Ⅰ1g/袋q.d.或15mg/kg/袋q.d.20mg/kg/袋q.d.头胞噻甲羧肟1g/袋q.d.20mg/kg/袋q.d.庆大霉素/奈替霉素/妥布霉素0.6mg/kg/袋q.d.不推荐使用丁胺卡那霉素2mg/kg/袋q.d.不推荐使用药物的使用和稳定性⏹抗生素的配伍☐万古霉素＋氨基甙类抗生素＋头孢类抗生素☐青霉素＋氨基甙类抗生素⏹抗生素在腹腔内的保留时间至少应在6小时以上腹膜透析液中抗生素的稳定性药物浓度室温冷藏万古霉素25 mg/L28day庆大霉素8 mg/L14day头孢唑啉500 mg/L8day14day 头孢他啶125 mg/L4day7day200 mg/L10day 头孢吡肟14day腹膜炎的后续处理⏹难治性腹膜炎⏹凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎⏹链球菌和肠球菌腹膜炎⏹金黄色葡萄球菌腹膜炎⏹培养阴性的腹膜炎⏹铜绿假单胞菌腹膜炎⏹其他单一Gram阴性细菌腹膜炎⏹多种细菌腹膜炎⏹真菌性腹膜炎⏹分支杆菌性腹膜炎⏹腹膜炎的治疗时间⏹腹膜炎时腹膜透析管的拔除和再臵腹膜炎的专用名词⏹Recurrent前一腹膜炎过程已完全治愈后4周内由不同致病原导致腹膜炎的再发⏹Relapsing前一腹膜炎过程已完全治愈后4周内由同一致病原导致腹膜炎的再发⏹Repeat前一腹膜炎过程已完全治愈后4周后由同一致病原导致腹膜炎的再发⏹R efractory再适当的抗生素治疗下5天后透出液仍未清亮腹膜炎的后续处理⏹ISPD Guideline☐一旦得到培养和药物敏感实验结果，抗生素的使用需要进行适当的调整☐对于无尿的CAPD病人，即每日尿量少于100ml，抗生素的剂量如下表；对于具有一定残余肾功能的病人则因肾脏的排泄需将其剂量增加25%。