儿童口腔医学—牙髓病和根尖周病讲义乳牙
乳牙牙髓病和根尖周病的诊断方法
疼痛
疼痛是诊断牙髓病的重要症状之一，它包括激发痛和自发痛。
年龄较大的儿童、青少年临床可采用冰块测试，但对幼小儿童不宜采用。
幼小儿童询问患儿是否在玩耍、看书或睡觉时牙痛，以资鉴别。
乳牙牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或已经坏死肿胀
肿胀是根尖周炎的一个主要特征。
乳牙牙髓组织疏松，血运丰富。
乳牙慢性牙槽脓肿往往由龈沟排脓，年轻恒牙也偶有龈沟排脓情况。
慢性根尖周脓肿或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘管孔。
口外肿胀主要表现是颌面部蜂窝织炎。
单根乳牙引起肿胀或出现瘘管时，牙髓多完全坏死，单根年轻恒牙则可能残留部分活髓；多根乳牙和年轻恒牙可能出现某一或双根管牙髓已经坏死，而其他根管内仍可能为活髓或残留活髓。
叩痛和松动
当乳牙牙髓炎、牙髓坏死的炎症感染影响到根尖周组织或牙周组织时，患牙可出现松动和叩痛。
牙髓活力测验
乳牙和年轻恒牙的解剖结构，儿童神经发育，感知及言语能力的限制使得儿童不宜做温度和电活力测验。
X线检查
X线检查是一项很重要的检查方法，对牙髓病和根尖周病的诊断和疗效的判断有重要意义。
在乳牙的X 线片中应注意观察：龋病的深度及与髓腔的关系。
髓腔内有无钙变和牙体内吸收。
根尖周围组织病变的状况和程度。
乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收。
恒牙胚发育状况包括恒牙胚发育程度、位置、牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。
X线检查还可以显示治疗后根尖周组织愈合情况或牙髓治疗是否成功。
乳牙牙髓病
乳牙牙髓病临床表现特点
乳牙牙髓病包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓变性。
乳牙牙髓病多由深龋感染引起，为龋病的并发症。
除龋病感染外，牙齿外伤也可引起。
乳牙牙髓病临床症状不明显，以慢性炎症为主，急性炎症往往是慢性炎症急性发作引起。
乳牙牙髓病治疗技术
乳牙牙髓病治疗技术
FC（戊二醛）断髓术：
手术前准备常规治疗器械，甲醛甲酚或戊二醛制剂。
术前X线片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。
乳牙牙髓病治疗技术
注意事项
1.牙髓切断术可以一次完成并充填。
2.临床也可以用暂封材料暂时充填窝洞，观察1～2周，无异常时再换永久充填。
3.断髓后出血暗红，不易止血或髓室内有坏死、化脓现象时，应改做根管治疗。
4.牙髓切断术后应定期复查如有炎症反应或叩痛，应改做根管治疗。
乳牙根尖周病的特点和治疗
乳牙根尖周病变主要来源于牙髓的感染，其次是牙齿外伤以及牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当造成根尖周组织的严重损伤。
（1）乳牙根尖周病早期症状不明显，往往出现急性炎症时才就诊。
（2）慢性炎症为主，临床上的急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作引起，可出现较剧烈的自发痛、
咀嚼痛和咬合痛。
穿通患牙的髓腔，常见穿髓孔溢血或溢脓。
（3）患牙松动并有叩痛。
根尖部或根分歧处牙龈红肿，有的出现面部肿胀，局部淋巴结肿大，并伴有全身发热等症状。
（4）集聚在根尖周的脓液可沿阻力小的部位排出，使牙龈出现瘘管，反复溢脓，反复肿胀。
瘘管出现后，急性炎症转为慢性炎症。
（5）乳牙牙周组织疏松，脓液容易从龈沟排出，加剧乳牙松动。
若及时治疗，炎症很快消退。
炎症消退后，牙周组织还能愈合并恢复正常。
（6）X线片检查可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，是诊断慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的重要指标。
急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。
另外X线片检查中，还需注意牙囊骨壁和恒牙胚是否受损。
（7）乳牙根尖周病变可以加速牙根吸收。
如果病变严重波及其下方的恒牙胚是可以考虑拔出患牙，保持间隙。
乳牙急性根尖周炎的应急处理
1）首次建立髓腔引流、开髓：
清除髓室和根管内感染坏死组织，开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流，以缓解根尖部压力和疼痛。
急性炎症消退后进行常规治疗。
2）其次切开排脓：
已经形成黏膜下脓肿者应该在局麻下进行肿胀部位的局部切开排脓。
3）然后
给予抗菌药物的全身治疗：可采用口腔或注射途径给予抗生素类药物药，加速炎症消退。
乳牙根管治疗术
是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合，是保留牙髓坏死或根尖周感染的乳牙最后的治疗手段。
适应证：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙。
牙髓坏死及根尖周炎而具保留价值的乳牙。
步骤
①术前拍摄X线片：了解根尖周病变和牙根吸收情况。
②在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除。
失活剂可用多聚甲醛或金属砷。
③制备洞形：去除龋坏组织制备洞形，开髓，揭去髓室顶。
④根管预备：去除髓室和根管内坏死牙髓组织，适当扩锉根管。
充分冲洗、消毒根管。
采用3%过氧化氢溶液，2%～5.25%次氯酸钠溶液，生理盐水溶液冲洗根管，吸干。
⑤根管消毒：根管内封入氢氧化钙制剂或髓室内放置蘸有甲醛甲酚、樟脑酚或木榴油的不饱和小棉球，氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞。
⑥根管充填：3～7天后如果无症状，去除原暂封物，冲洗吸干隔湿，将根管充填材料导入或注入根管，垫底常规充填。
如果炎症未能控制也可更换药物，待炎症缓解后再进行根管充填。
注意事项
干髓术：药物失活牙髓后去除冠髓，放置干髓剂于牙髓断面使根髓固定的方法。
此法应慎重应用。
年轻恒牙
年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点
1.年轻恒牙牙髓炎多由龋病引起。
2.龋病引起的牙髓炎症以慢性炎症为主，如果牙髓暴露广泛，可形成慢性增生性牙髓炎，即形成牙髓息肉。
急性牙髓炎往往是慢性牙髓炎急性发作。
3.年轻恒牙的根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病。
牙髓感染通过宽阔的根尖孔引起根尖周组织的炎症和病变。
4.由于年轻恒牙牙髓组织和根尖周组织疏松，血运丰富，炎症感染易于扩散，如治疗及时，炎症也易控制和恢复。
年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗
保存生活牙髓应是最有益于年轻恒牙的首选治疗
活髓保存治疗包括盖髓术和切髓术。
直接、间接盖髓术可保存全部活髓。
全部或部分活髓切断术可保存部分活髓。
年轻恒牙氢氧化钙冠髓切断术可保留根部活髓，使牙根继续发育。
年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗
恒牙萌出后3～5年牙根才能发育完成。
年轻恒牙牙髓一旦坏死，牙根则停止发育，呈现短而开放的牙根。
因此，对根尖敞开，牙根未发育完成的死髓牙应采用促使根尖继续形成的方法，即根尖诱导成形术。
根尖诱导成形术：牙根未发育完成之前发生牙髓严重病变或根尖周病变的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周硬组织沉积，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。
临床上首选药物为氢氧化钙制剂。
根尖诱导成形术
1.适应证
牙髓病已经波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙。
牙髓全部坏死或并发根尖周病的年轻恒牙。
2.治疗阶段
第一阶段为消除感染和根尖周病变，诱导牙根发育。
第二阶段为牙根根尖孔闭合后进行根管治疗严密封闭根管。
一般间隔6个月～2年左右。
治疗步骤
1.常规备洞开髓，拔髓，应避免损伤牙乳头。
如为活髓可在局麻下进行。
2.根管预备：去除根管内感染坏死牙髓组织，3%过氧化氢溶液或2%～5.25%次氯酸钠溶液生理盐水彻底冲洗根管。
3.根管消毒：吸干根管，封刺激性小的药物于根管内，如樟脑酚、木榴油、碘仿糊剂、抗生素糊剂等。
4.药物诱导：临床无症状，根管内无渗出后，根管内导入可以诱导根尖发育成形的药物，首选氢氧化钙制剂。
5.暂时充填窝洞，随访观察；每3～6个月复查一次。
定期换药，直至根尖形成或根端闭合。
6.常规根管充填：当X线片显示根尖延长或钙化组织沉积并将根端闭合后，可进行常规根管充填。
根尖诱导成形术成功标准
根尖诱导成形术复诊次数多，容易出现根折。
有条件可以选择MTA根尖屏障术，牙髓血管再生术。