坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病
房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②
对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg ；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；
⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②
性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan ）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行
护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/ 跌倒病人的管理方面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2 、时间：2012 年
3 月27 日至2012 年3 月27 日实施
（Do ）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因
分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次
不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3 、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/ 坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
5 、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查，
进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理（Action ）：
1、标准化：制定ICU 安全管理质控小组
2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。

3、目前ICU 无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改.
检查（Check ）：
1、有形成果：1 年内跌到发生率为0%
2、无形成果：PDCA 方法的运用；科室的团队精神和质量管
理能力提高。

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