保险公司非车险未决赔案操作规范第一条报案受理环节(一)公司通过全国统一的XXXXX客户服务专线，接受被保险人的报案。

同时，公司向被保险人提供多渠道多媒体报案方式。

公司建立统一的报案数据系统，确保报案数量真实全面，严禁系统外已报未立赔案存在。

(二)在接到保单等信息不明确或者无保单的报案时，不得拒绝或者延迟受理客户报案，应在报案系统中进行报案登记，并及时调度查勘。

待查勘工作开展后再根据实际情况补充报案信息或者进行报案注销处理。

圈中人保险网—中国保险专业资源仓库(三)XXXXX专线人员应详细询问并在系统中准确录入案件损失类型和损失情况，并区分损失涉及的险别和险种，为后续立案提供准确的数据基础。

(四)XXXXX专线人员应根据接报案情况和查勘反馈信息，对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应作报案注销处理。

第二条查勘环节(一)地市分公司理赔查勘人员接到调度后，应立即作好准备工作并赶赴现场，按查勘规范要求进行现场查勘。

因特殊原因未能及时查勘的，应主动联系被保险人作好解释说明并约定具体的查勘时间，但最近不得超过报案后24小时。

(二)查勘人员经初步查勘，对于报损金额或估损金额在人民币10万元（含）以上的重大赔案，应尽量保留事故现场，并在24小时内详细填写《非车险重大损案报备书》随附保险单、客户出险通知书（如有）以电子邮件形式上报省公司理赔事业部。

(三)对于符合下列条件的重大突发案件，地市分公司必须在事故发生后24小时内，按《XX保险公司重大突发事件应急处理制度》有关要求，向省公司总经理室和理赔事业部报告：1.台风、地震等严重的自然灾害；圈中人保险网—中国保险专业资源仓库2.暴雨、洪水、泥石流、滑坡等自然灾害，涉及或可能涉及我公司承保责任，可能造成报（估）损金额1000万元人民币（含）以上，或者死伤人数10人（含）以上的；3.突发性严重传染性疾病或群体性疾病、重大食物中毒等公共卫生事件，造成重大社会影响，涉及或可能涉及我公司承保责任的；4.特大火灾爆炸、安全生产事故、责任事故或意外交通事故等，涉及或可能涉及我公司承保责任，报（估）损金额100万元人民币（含）以上，或者发生死伤人数10人（含）以上，造成较大社会影响的；5.我公司承保的飞机失事、轮船航行事故等特殊风险事故，引起社会广泛关注的；6.50名（含）以上被保险人集体起诉我公司的；7.其他与公司理赔事项相关、社会影响大、危害程度高的重大突发事件。

(四)对各市分公司上报的重大赔案，省公司收到《非车险重大损案报备书》后，将根据《重大赔案省集中方案》调派专业理赔团队人员赶赴现场处理赔案，分公司应全力予以配合。

圈中人保险网—中国保险专业资源仓库(五)查勘人员现场查勘时应首先核实客户是否报错保单、是否重复报案、出险标的是否属于保险标的、出险时间是否在保险期限内等或不属于投保险别或险种出险等信息，并依此核定保险责任是否成立。

对于明确不属于保险责任的赔案，经电话请示理赔中心主任后向客户解释清楚，在保险双方对该事实不存在争议的情况下，口头说服被保险人放弃索赔，并由被保险人签署放弃索赔意见。

(六)对于经查勘人员核实属于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应报XXXXX作报案注销处理。

(七)查勘人员现场查勘时应完整登记损失项目，并根据现场清点情况、承保条件、过往类似损失情况等，对赔案损失金额进行合理估计，逐项评估损失金额，保证首次估损充足性，力求精确。

(八)对联共保业务，主联/主共方在查勘时，需按联共保协议约定，确定是否通知从保方一同进行查勘；从保方在获知发生损失后，应立即向XXXXX进行转报案。

第三条立案环节(一)查勘人员现场查勘后，对属于保险责任的或不能立即明确判断是否属于保险责任的赔案，应将现场查勘照片、填写的现场查勘报告以及收集的书面证据整理扫描上传理赔系统，并提交立案处理，以便及时准确核定已发生已报告未决赔款准备金。

立案分为人工立案和强制立案两种情况。

圈中人保险网—中国保险业资源仓库1.人工立案。

由案件处理人在非车险理赔系统中提交立案，非车险案件应在报案后5日内限时提交立案,最近15日内完成立案操作。

各市分公司提交立案时，应尽量保证非车险首次估损的充足性，省公司将考核各市分公司的首次估损充足率。

2.强制立案。

未在规定时限内完成立案操作的，理赔系统将对案件进行强制立案处理。

各市分公司须加强对非车险立案时效的管控，避免被系统强制立案,以实现零强制立案的目标。

(二)对联共保业务，主联/主共方查勘完成后，应立即将案件出险经过及估损立案金额通知从保方；从保方接到通知后，应按主方的通知估损立案金额在系统中进行立案。

(三)属于省内联保业务，主联与从联方应加强沟通，确保赔案按相同的立案金额同时提交立案处理，并确认完成立案。

(四)非车险立案实行一支笔审批制。

对属于各市分公司权限内的立案，无论金额大小,均须由地市分公司分管非车险理赔的副总经理统一审批。

赔案估计损失超10万元的非车险案件，均须由省公司理赔事业部分管非车险理赔的副总经理统一审批。

第四条资料收集及损失核定圈中人保险资料库(一)客户递交索赔资料时，案件处理人应当面进行资料完整性的审核工作，并向客户提供由案件处理人签名（章）确认、并注有日期的《赔案资料回执单》。

《赔案资料回执单》及客户的确认资料文件等单证必须与赔案一并归档处理。

(二)对于简单的非车险案件，应当面完成赔案资料的审核工作。

1.对于理赔资料齐全的案件，应在《赔案资料回执单》勾选“资料已齐全”，并在收到案件资料的当天，在理赔业务系统完成系统单证收集与上传，并尽快完成定损、理算、医疗费用审核等工作。

2.对于理赔资料不齐全的的案件，应在《赔案资料回执单》勾选已收取及需要补充的资料，当面通知客户补充提供资料。

除客户主动要求退回外，案件处理人应对客户提供的现有资料进行妥善保管，并定期跟踪联系案件处理。

(三)对于情形复杂、无法当面告知客户资料是否完整的非车险案件，应在《赔案资料回执单》上勾选已经收取的单证资料，同时注明资料不齐全，并通知客户需要补充的单证资料，最迟不得超过10个工作日。

圈中人保险资料库(四)对于需要补充资料的赔案，理赔人员必须以书面形式一次性告知客户。

书面形式只能选用以下三种方式：1、《赔案资料回执单》上注明的补充资料告知；2、公司挂号或特快邮寄的书面告知函；3、传真或电子邮件告知。

(五)对于客户已经明确无法补充完整资料的案件，应在客户明确答复之日起10个工作日内向客户提供赔偿处理方案，情形复杂的不得超过30日。

(六)客户递交索赔资料后（含资料不齐案件），若不能在30日内与客户达成赔偿或者给付保险金协议的，无论是否能够对保险责任作出核定，均应在30日内将保险责任的最终审核结果书面通知被保险人或者受益人，通知书副本随赔案归档，通知书的类型包括：《保险责任确认通知书》、《拒赔/拒付通知书》、《保险责任无法认定通知书》。

(七)对于核定属于保险责任的案件，案件处理人须自客户提交索赔申请之日起60日内（含提交索赔申请起60日内客户仍无法补齐资料的），根据已有证明和资料先行核定损失，并对已确定的数额先予支付。

案件处理人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，再行支付相应的差额。

(八)对于核定属于无法确定保险责任的案件，客户补充资料后，应结合补充的资料，在30日内再次进行保险责任核定。

1.对核定属于保险责任的，须根据已有证明和资料，自补充资料之日起60日内先予支付可以确定的赔款。

2.对补交资料不符合要求的，应在补交资料起10日内书面告知客户，并在30日作出是否属于保险责任核定。

(九)分公司在定损过程中，一旦发现立案估损金额不足或过于充足时，应立即在理赔系统中提交估损调整申请，并上传相关支持性材料。

圈中人保险料库(十)分公司对所有未与客户达成赔偿或者给付保险金的协议的案件，每30日应根据赔案进展情况重新评估案件的估损金额，一旦发现立案估损金额不足或过于充足时，应立即在理赔系统中提交估损调整申请，并上传相关支持性材料。

(十一)对省内联保业务，主联方提交估损调整时，应通知从联方同时提交估损调整，确保主从两方赔案在系统中的立案金额保持一致。

第五条理算与赔付(一)案件处理人在与客户达成赔偿或者给付保险金的协议后，应立即在系统中理算并提交核赔，并在达成赔付协议之日起10日内完成赔案支付工作。

(二)为确保赔款支付的及时性，应每天安排专人跟踪赔款支付情况。

对于银行退票的支付，每日由专人登记并统计上一工作日的银行退票，形成清单送回相关理赔人员进行及时处理。

圈中人保险资料库1.因客户提供的账户原因致使未能及时支付的，应及时联系客户并再次核实收款人信息，在客户补充提供后，及时通过系统进行领款人修正处理，完成赔款支付。

2.对于非账户原因，仅由于理赔操作人员录入账户信息错误致使银行退票的，在收到财务退票信息后，应及时查询赔案资料并通过领款人修正账号，完成赔款支付。

(三)对联共保业务，主联/主共方赔付后，需按联共保协议约定复印赔案资料提交给业务人员，配合业务人员向从保方作摊赔处理，直至赔款摊回到账为止；从保方在收到主保方的摊赔要求时，应立即按要求作摊赔处理工作。

(四)对省内联保业务，主联方与从联方应同时理算并提交核赔，确保省内联保业务不存在联保挂账问题。

第六条预付赔款圈中人保险资料库收集整理制作，未经授权请勿转载(一)对于属于保险责任的赔案，应该尽快完成理赔工作，并赔付结案。

对于尚未达到完全赔付条件的赔案，按照《保险法》第二十五条规定或者根据客户申请，需要预先支付的，可以先对赔案进行预付操作。

(二)所有预付赔款全部通过系统提交到省级分公司集中审批。

估损金额超过省级分公司权限的，预付赔款需通过系统提交到总公司进行审批。

未决赔案发生预付赔款后，应加快赔案处理进度，促进赔案及时全额付款并结案。

(三)在新再保系统全面上线以后，未决赔案发生预付赔款直接计入到财务系统中的“直接赔款”科目，作为当期赔付成本在财务报表中反映。

发生预付的未决赔案传输到财务报表系统中的未决赔款准备金为整案的估计赔款减去预付赔款金额。

第七条拒赔圈中人保险资料库收集整理制作，未经授权请勿转载(一)对核定不属于保险责任且客户不同意放弃索赔的赔案，各市分公司应严格按照《保险法》规定进行拒赔操作。

1.《保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”。

根据此条规定，理赔人员在单证收集齐全以后，应该尽快通过短信、电话等方式向客户告知责任核定结果。

情形复杂的案件，30天以内告知客户责任核定结果。