心绞痛
心肌 收缩力↑
心率↑ 心室壁 张力↑
左心 室室 压容 力积
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病理改变
冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成供 应心肌的血流不足，即心肌缺血。心肌缺 血缺氧是导致心绞痛的主要原因。不稳定 性心绞痛与粥样硬化迅速发展，斑块破裂+ 痉挛+血栓形成+血小板激活有关。
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抗心绞痛药的治疗基础
1、 增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形
26章 抗心绞痛药
chapter26 Antianginal pectoris
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心绞痛概念
是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧 的、短暂的缺血与缺氧综合征。
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临床表现 疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产 物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢， 传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛 觉感受。
胸骨后部或左前胸出现阵 发性绞痛，闷痛或压榨性 痛感。 放射左肩，左上肢及肢端 发作一般持续数分钟。 休息或用药常可缓解。
PGI2
血管平 滑肌松弛
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硝酸甘油——临床应用
• 各类心绞痛（舌下含服0.3－0.6mg） 高效、速效、方便、经济、迅速缓解。 运动耐量↑、改善缺血EKG、↓运动心律失常。
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心绞痛的危害
对生活质量的影响
频繁心绞痛，运动耐量↓→活动受 限，丧失劳力
威胁生命：
可进展为心血管事件 →致死致残 →预期寿命↓
社会负担：
占医疗费用相当大比重， 绝大多数用于住院及再灌注治疗
Heart. 2006 May; 92(5): 619–624
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心绞痛临床分类 •劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加 等因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后 ，疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬 化引起。
成。 2、 降低心肌耗氧量
降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩 力。 3、 抗血小板聚集和血栓形成。
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临床常用药物
• 按作用机制分为三类：
硝酸酯类 β-肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药
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硝酸酯类代表药
第一节 硝酸酯起类效(快ni、tr疗at效e 肯es定ters)
经济、使用方便 防治心绞痛最常用药
非缺血区 缺血区
非缺血区 缺血区 18
3.↓左室充盈压,↑心内膜供血,改善左室顺应性
心肌变红
心内膜下血管因系垂直贯 穿心壁，易受室壁肌张力 和压力的影响。心绞痛发 作时，室内压增高，易造 成内膜下缺血
硝酸甘油 •扩张V,回心血量↓,心室内压↓ •扩张A,心室壁张力↓ •有利于血液从外膜流向心内膜 缺血区
【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，
1879年用于治疗心绞痛 。
CH2 CH CH2
O NO2
O NO2 O NO2
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【体内过程】
口服：首过效应明显，生物利用度＜10%； 舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，1～2
分钟起效,持续20-30分。 皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜
左室内压 ↓
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2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
动脉 输 送 血 管 阻 力 血 管
心肌局部缺血时
用硝酸甘油后
•选择性扩张心外膜较大血管，
对小阻力血管影响小。但缺血
区局部处于高度扩张状态（腺
苷等代谢物堆积），大血管阻
力下降后，有利于血液流向缺
血区。
•刺 激 侧 支 生 成 或 已有侧支开放，血 液通过侧支流向因 缺氧被动扩张的缺 血区血管。
• 硝酸酯类包括 – 硝酸甘油（nitroglycerin） – 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） – 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） – 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）
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硝酸甘油 nitroglycerin
较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。 缺点：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神
经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑ 。 影响心脏区域性耗氧量：实验表明可选择性缓解心 内膜缺氧
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降低心肌耗氧量
小剂量
扩张V
硝酸甘油
大剂量
扩张A
回心血量↓ 前负荷↓
耗氧量↓
心射血阻力↓ 后负荷↓
室壁张力↓
• WHO分型 – 劳累性
• 初发型：病程在1个月以内 • 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 • 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼痛
重的心绞痛，可发展为心梗
– 自发性
• 卧位型：卧位、安静胸状痛态发下作引与起心心肌绞需痛氧发量作的增加无明显关系。同劳 • 中间综合症：胸痛介力于性心心绞绞痛痛和相心比梗，之其间疼，痛一般持续时间较长程度 • 梗塞后综合症：急性较心重梗，一并个且月不后易又为反硝复酸发甘作油心所绞缓痛解，。无心肌酶检 • 变异性心绞痛 查改变。心电图常出现暂时的ST段压低或T波改 – 混合性：劳累性和自发性变心绞。痛它混可合单出独现发生或与劳力性心绞痛合并存在。
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影响心肌耗氧与供氧的因素
• 心肌耗氧 – 心肌收缩力 – 心率 – 心室壁张力
• 心肌供氧 – 冠脉血流 – 侧枝循环（一般时关闭）
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6
冠脉痉挛 冠脉狭窄 冠脉硬化
冠脉 供血不足
病因及病理机制
心
心
肌
肌
供பைடு நூலகம்
耗
氧 心肌缺血缺氧 氧
量
量
减
增
少
加
乳酸、丙酮酸、组胺、K+ 聚积（代谢产物），刺激心 肌自主神经传入纤维末梢
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4.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤
• 释放NO • 促进内源性PGI2 • 释放CGRP 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改散左室重构等。
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作用机制
CGRP ↑ 激活KATP通道
K+外流↑ 复极化加速
MLCK-P
硝酸甘油
NO
GC
cGMP
（+）
依赖cGMP的蛋白激酶
（-）
Ca2+↓
MLCK
剂），维持时间长，可预防发作。 肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。
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硝酸甘油——药理作用
基本作用：松弛血管平滑肌
硝酸甘油
NO
鸟苷酸环化酶
GTP
cGMP↑
肌球蛋 白轻链 去磷酸
化
cGMP依赖性蛋白激酶 内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓
平滑肌 舒张
同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。 14
硝酸甘油——抗心绞痛作用
• 降低心肌耗氧量 • 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 • 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺应性 • 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 • 抑制血小板聚集、黏附
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1.降低心肌耗氧量
治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量↓， 心脏前负荷↓，室壁张力↓ ，耗氧↓ 。