四、问答题1．反常性碱性尿和反常性酸性尿的发生机制是什么？高钾血症时细胞外K+转移到细胞内，细胞内H+转移到细胞外产生代谢性酸中毒。

此时，肾小管上皮内H+浓度降低，H+/Na+交换减少，排出的H+减少，尿液呈碱性，故称反常性碱性尿。

在低钾血症时细胞内K+转移到细胞外，而细胞外H+转移到细胞内产生代谢性碱中毒，肾小管上皮内K+浓度降低，H+浓度增高， H+/Na+交换增多，排出的尿液呈酸性，故称反常性酸性尿。

2. 试述缺钾引起代谢性碱中毒的机制。

（1）细胞外[K+]降低，使细胞内K+向细胞外转移，为维持电平衡，细胞外H+向细胞内转移，造成细胞外H+浓度降低，即发生碱中毒。

（2）肾小管上皮细胞缺钾，使K+/Na+交换增强，肾排H+增加，重吸收HCO3-增加，故易导致碱中毒3．试述影响机体对缺氧耐受性的因素。

(1)代谢耗氧率：代谢耗氧率越高，对缺氧耐受性越低，反之亦然。

（2）机体的代偿能力：老年人、有心、肺及血液病者因机体代偿能力降低，对缺氧的耐受性亦降低，运动锻炼可提高机体代偿能力及对缺氧的耐受性。

4．试述TNF与发热的关系。

TNF是由巨噬细胞分泌的一种小分子蛋白质，能为内毒素所诱生，小剂量（1μg/kg）注射可引起单峰热，1小时内达到峰值。

大剂量（>10μg/kg）注射则引起双峰热，第二峰出现在注射后3-4小时。

第一峰是TNF直接作用于体温调节中枢引起的，第二峰则是通过IL-1而致热。

体外实验表明，重组的TNF能够激活单核细胞产生IL-1。

TNF在70。

C 加热30分钟失去致热性的50%，加热后的TNF以10μg/kg静脉内注射只引起单峰热，多次注射不发生耐受。

5．试述休克与DIC的关系。

休克与DIC互为因果。

休克晚期由于微循环持续缺血，雪流速度变慢，血液浓缩，血液处于高凝状态；酸中毒不断加重，易于形成血栓；败血症休克时病原微生物与毒素均可损伤内皮，激活内源性凝血系统；严重创伤性休克，组织因子入血，可启动外源性凝血系统；异型输血引起红细胞损伤，更易诱发DIC。

急性DIC 时广泛的微血栓形成，使回心血量减少；DIC时补体及激肽系统激活和FDP大量形成，造成微血管舒张及通透性增高。

这些因素的共同作用引起休克并促进休克的发展。

休克和DIC的相互影响，使病情恶化。

6．试述病理性心肌肥大向衰竭转化的机制。

肥大心肌转向衰竭的病理学基础是肥大心肌的不平衡性生长：（1）器官水平上，心肌内去甲肾上腺素的含量减少、作用减弱。

肥大心肌内去甲肾上腺素合成减少而消耗增加，加上心肌细胞上的β受体数量减少或效能减弱，从而影响心肌Ca 2+转运使心肌兴奋-收缩偶联发生障碍。

（2）组织水平上，冠脉微循环障碍。

心肌毛细血管不能与心肌纤维同步增长，单位重量肥大心肌的毛细血管数量减少，氧的弥散间距增大。

另外，有些病理情况下微血管口径变小，线粒体数目减少，导致心肌缺氧。

（3）细胞水平上，心肌细胞表面积相对减少，线粒体数目和功能相对不足。

肥大心肌细胞体积和重量的增加大于其表面的增加，另外，心肌线粒体数目及膜表面积不能随心肌细胞体积成比例增加，使生物氧化功能减弱，ATP生成不足。

（4）分子水平上，肌球蛋白ATP酶活性降低。

加上心肌细胞内Ca 2+减少，激活ATP酶的作用减弱，使心肌能量代谢发生障碍，心肌收缩性减弱。

7. 试述肺性脑病的概念和发生机制。

由于外呼吸功能严重障碍引起严重的中枢神经系统功能障碍，病人出现嗜睡、意识模糊等称为肺性脑病。

其发生机制为：（1）呼吸衰竭缺氧脑组织能量代谢障碍，脑微血管通透性增加脑水肿颅内高压；（2）Ⅱ型呼衰有高碳酸血症，脂溶性CO2易通过血脑屏障，而HCO3-为水溶性，不易通过血脑屏障，这样导致脑内pH降低明显，同时CO2可扩张脑血管加重脑水肿；（3）缺氧代谢性酸中毒和CO2蓄积呼吸性酸中毒，抑制三羧酸循环有关酶的活性，导致脑组织能量供应不足，更加重脑组织细胞的损伤和微血管通透性的增加；酸中毒可导致抑制性神经递质GABA增多，从而引起一系列神经症状。

8．假性神经递质是如何形成的？它们在肝性脑病的发生中有何作用？蛋白质饮食中含有带苯环的氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸，它们在肠道脱羧酶的作用下可生成苯乙胺和酪胺。

当肝功能受损时，经肠道吸收入门脉血液中的生物胺在通过肝时不能被充分解毒；或者由于门-体分流的形成使生物胺直接进入到循环当中。

苯乙胺和酪胺继而由血液进入脑组织，再经脑神经细胞内非特异性β-羟化酶的作用形成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺。

这是两个在化学结构上与去甲肾上腺素和多巴胺等正常神经递质相似的生物胺，但生理效应远较正常神经递质为弱，故称为假性神经递质。

当脑干网状结构中假性神经递质增多时，则竞争性地取代正常神经递质而被神经末梢所摄取和储存，每当发生神经冲动时再释放出来。

因假性神经递质生理效应远不及正常神经递质强，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，以至大脑功能发生抑制出现意识障碍甚至昏迷。

9．试述肾性骨营养不良的发生机制。

（1）钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进：慢性肾功衰患者由于高血磷导致血钙水平下降，后者刺激甲状旁腺功能亢进，分泌大量PTH致使骨质疏松；（2）维生素D代谢障碍：肾生成1，25-二羟维生素D3减少，钙吸收减少；（3）长期酸中毒促进骨盐溶解，并干扰1，25-二羟维生素D3的合成。

10．细胞凋亡和细胞坏死有什么不同？细胞凋亡是由基因控制的自主性的有序死亡，形态学特征是细胞首先变圆、随即与邻近细胞脱离、失去微绒毛、胞浆浓缩，内质网扩张呈泡状并与细胞膜融合，线粒体无大变化，核染色质密度增高呈半月形，并凝聚在核膜周边，核仁裂解进而细胞膜内陷将细胞自行分割为多个外有膜包裹，内涵物不外泄的细胞凋亡小体。

由于这种死亡过程不导致溶酶体和细胞膜破裂，没有细胞内涵物外泄，故不引起炎症反应和次级损伤。

它是单个细胞的丢失，其结局是被吞噬细胞或周邻细胞所识别、吞噬，或自然脱落而离开生物体。

其生物化学反应主要是细胞核内的DNA被核酸内切酶在核小体单位之间降解，产生若干大小不一的寡核苷酸片段，在琼脂糖凝胶电泳上呈现梯状DNA条带图谱。

这些条带由180-200bp或其整数倍的寡核苷酸片段组成。

这个长度即是核小体重复单位的大小。

细胞凋亡往往需要有新的基因转录和蛋白质合成，因而也是需要能量的过程。

细胞坏死是指由于比较强烈的有害刺激或细胞内环境的严重紊乱导致的细胞急剧死亡。

其过程首先是细胞膜通透性增大、细胞外形发生不规则变化，内质网扩张，核染色质不规则的位移进而线粒体及核肿胀，溶酶体破坏、细胞膜破裂、胞浆外溢而引起严重的炎症反应。

坏死的细胞常常是成群地一起丢失，并最终被吞噬细胞所吞噬。

细胞坏死时没有新的基因表达和蛋白质合成故不需要能量，DNA被随机降解为任意长度的片段。

1..患者李某某，自述有糖尿病史，血气分析其酸碱指标如下：血浆PH7.30，SB=17mmol/L,PaCO2= 4.15kPa,[Na+]=140mmol/L,[Cl- ]=104mmol/L。

请判断该患者是否存在酸碱平衡紊乱，如有，请分析其类型并简述你的判断理由。

该患者存在酸碱平衡紊乱。

患者的酸碱紊乱类型为AG增高型代谢性酸中毒。

诊断依据如下：（1）pH降低表明其有失代偿酸中毒。

（2）患者有糖尿病史，可引起酮症酸中毒。

（3）化验显示P a CO2降低，[HCO3-]降低，结合病史考虑为代谢性酸中毒。

（4）AG=140-16-104=20（mmol/L），该值明显升高，与病史相符。

根据以上分析，判定病人为AG升高型代谢性酸中毒。

2. 2.休克晚期又称为休克难治期，为什么说“难治”？因为在休克晚期会出现微循环衰竭，出现微血管平滑肌麻痹，微血管对各种血管活性药物以及输血、补液治疗几无反应，故此期又称休克难治期。

此期微循环的变化特点是：（1）毛细血管前后阻力均降低。

（2）真毛细血管内血流停滞（不灌不流）。

（3）微循化麻痹，对治疗几无反应。

（4）广泛的微血栓形成，造成细胞及器官功能衰竭。

造成此期微循环衰竭和弥散性血管内凝血的主要机制有：内毒素血症；血液高凝状态；内外源性凝血系统激活以及血细胞受损。

微循环衰竭的后果是：出血使有效循环血量减少，血压降低。

器官功能衰竭，持续低血压等原因导致细胞自溶，微血管栓塞加重组织缺血改变，使重要器官发生“不可逆”损伤. 全身性炎症反应综合征可导致广泛器官损伤，终致MSOF。

3. 3.极少数非典型肺炎患者可能并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），用所学知识谈谈其可能形成机制。

试提出治疗原则。

非典型肺炎引起ARDS的主要机制有：（1）急性肺损伤发生的机制：有些致病因子可直接作用于肺泡-毛细血管膜引起肺损伤；致病因子还可通过激活吞噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞和血小板等间接引起肺损伤。

（2）急性肺损伤引起呼衰的机制：通过肺内解剖分流，引起低氧血症；通气与血流比例失调，肺泡通气不足引起功能性分流，肺内弥散性血管内凝血及血管活性物质引起的肺血管收缩又导致死腔样通气；肺泡通气不足：肺水肿，肺泡Ⅱ型上皮受损导致限制性通气不足，肺水肿液阻塞气道，炎性介质引起支气管痉挛可致阻塞性通气障碍；弥散功能障碍：肺水肿、肺内透明膜形成以及肺不张、肺实变等导致肺弥散功能障碍。

治疗原则：密切观察病情，保持呼吸道通畅，控制呼吸道感染，氧疗，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，补充营养并对症支持。

1.反常性酸性尿：低钾性碱中毒时，肾小管内[K+]降低而致K+-Na+交换减弱，H+-Na+交换增强，尿中[H+]增高，尿液酸化。

这种碱中毒反而排泄酸性尿的现象称为反常性酸性尿。

2.心肌抑制因子：指休克时由胰腺产生的一种小分子多肽，具有抑制心肌收缩力的作用，故名。

它还具有收缩腹腔内脏小血管和抑制网状内皮系统功能的作用。

3.肺性脑病：因外呼吸功能障碍引起的中枢神经系统功能障碍。

病人出现嗜睡、意识模糊等称为肺性脑病。

4.细菌移位：指肠内细菌透过肠粘膜侵入血液循环（门静脉循环或者体循环），并在远隔器官和组织中生长繁殖，产生有害作用的过程。

1．稳态：是指在多种调节机制的作用下，机体内环境的理化性质、各组织细胞及整体的功能与代谢保持相对稳定的状态2．固定酸：体内除碳酸以外的酸性物质，不能经肺排出，需经肾随尿排出体外，统称为固定酸。

3．内生致热原：是指能引起发热的生物病原体或其产物。

4．是指病人在遭受各类严重创伤、重病和其它应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。

5．是指在休克早期由于缩血管体液因素的作用，使容量血管收缩，加之动静脉短路开放，使静脉回流增加的散性血管内凝血，代偿性变化。

6．它是在多种原因作用下，以凝血因子以及血小板被激活、凝血酶生成增多为共同发病通路，及凝血功能紊乱为特征的病理过程。