电
梯
年
度
自
检
报
告
使用单位：
设备代码：
设备名称：
自检日期：
检验结论：
x x x电梯专业维修有限公司
填写说明及注意事项
1、标记说明：
(1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。

(2) 主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。

(3)自检记录栏：
①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填
“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；
部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填
“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。

“无此项”或
不适用的项目，在自检结果栏填“/”。

②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论
为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适
用的项目，在结论栏填“/”。

2、项目填写要求
①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。

有最大值或最
小值要求的，填最大或最小数据,有范围
要求的填范围。

②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的
文字予以说明，例如“×层门锁失效”。

③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填
写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；
2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合
格的内容,又要按要求填实测数据。

3、“控制方式”填写用的代号：
4、各层门自检时的数据填写附件1。

5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式
客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货
梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯
设备基本情况
注：1、标有的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不自检。

其中2.10(1)的项
目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不自检。

2、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当
进行下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行静态曳引试验。

层门自检合格数据记录
附表1
单位：m m
注：本表不够，应加附页。