XXXX航空XXX航班案例 分析
学号： 姓名： 班 级：
事故简介
➢ 时间：XXXX年XXX月XXXX ➢ 地点： ➢ 飞机机型： ➢ 事件后果： ➢ 伤亡人数： ➢ 主要原因：
分析差错模型
➢ SHEL模型 ➢ 事故链模型 ➢ 海恩法则 ➢ 圆盘漏洞理论 ➢ 墨菲理论 ➢ REASON模型 ➢ DIRTY DOZEN ➢ MEDA
➢ 人-硬件：
改进措施
➢ 人-软件：
➢ 人-环境： ➢ 人-人：
模型分析—事故链模型
模型分析—事故链
模型分析—事故链
事故链
根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中 任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。
海恩法则（人为差错冰山理论）
事故 报告的重要事件 未报告的事件
1
40
运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等
600
模型分析—海恩法则
➢ 事故苗头：
➢Hale Waihona Puke 事故征候：➢ 一起事故：海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头 阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免 灾难发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 机 人
因素（光源）
轴
事故
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
模型分析—Reason模式
➢ 不安全行为： ➢ 不安全防护： ➢ 不安全管理： ➢ 组织领导：
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个 层次上将漏洞减少为零，可以避免事故发生。
改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定： 4.工作者：
模型分析—圆盘漏洞理论
➢ 人：
➢ 机：
模型分析—圆盘漏洞理论
➢ 料： ➢ 法： ➢ 环：
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、 机、料、法、环五个环节中，把任意一个环节 的漏洞减少为零，就可以避免事件发生。
模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
模型分析— SHEL模型
H
S
L
E
S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L:人
L
差错容易在以人为中心
的与硬件、软件、环境
及其人之间的接点上
模型分析—SHEL模型
➢ 人—硬件：
➢ 人—软件：
模型分析—SHEL模型
➢ 人—环境：
➢ 人—人：
模型分析—SHEL模型
➢ 找到人与各界面的不匹配之处 ➢ 消除引起的原因 ➢ 减少差错的发生
结论（感悟）
➢ 针对事件分析，提出自己的总结和感想。