***医院
家庭化陪伴分娩知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：
亲爱的产妇及家属：
您们好!
感谢您选择在****医院分娩,更感谢您能勇敢地选择自然分娩!
家庭化陪伴分娩是我院产房推出的一项特色服务项目,准爸爸或其他家属可以全程陪伴产妇分娩,共同度过生命中最重要的一刻。

家属陪伴可以在心理上给予产妇安慰和支持,减少恐惧和陌生感；家属可以和助产上共同帮助产妇实施按摩、呼吸等减痛技巧；准爸爸的全程参与更有利于亲子关系的建立，家庭的和谐。

如果您有意愿选择家庭化陪伴分娩,请及时告知产房医护人员或助产土,他们将在合
适的时机安排准爸爸或其他家属进入产房,为了更好地为您服务,请您认真阅读以下内容:
1、家庭化陪伴分娩会收取一定的项目费用，需要该服务项目完全出于自愿。

2、只允许一名家属陪伴，陪伴家属需身体健康。

患有高血压、心脏病、晕血症等疾病的家属不可以陪伴。

3、陪伴家属应遵守医院的各项医疗制度,有事情与值班护士协商,不得干扰医疗秩序。

4、在产妇待产、产后观察过程中陪伴家属不予以更换,在产妇分娩、助产人员上台接产时,陪伴家属请在产房外耐心等候。

5、在陪伴过程中,产妇如改变分娩方式行剖宫产术,家属则不能继续陪伴。

感谢您的理解、配合!
产妇或家属签名: 值班人员签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日。