曲马多
• 曲马多是一种独特的非阿片类镇痛药， 作用途径有两条：其一作用于阿片受体， 其二通过抑制去甲肾上腺素和5羟色胺的 再摄取起镇痛作用。 • 因其无明显的依赖性潜能而不列入麻醉 药品管理。 • 可用于中度癌症疼痛的治疗。
羟考酮
• 羟考酮是纯阿片受体激动剂，适用于中重度疼 痛的治疗。 • 口服生物利用度良好，为60%-87%。对PH值的 依赖小，在水、胃液和肠液中的溶解度相似。 • 相同剂量羟考酮镇痛作用是吗啡的1.5-2倍，如 羟考酮30mg相当于吗啡60mg。 • 副反应与吗啡相似，但羟考酮无致幻作用。 • 国外，羟考酮也用于非癌痛的治疗，如慢性骨 关节痛，国内目前正在进行这方面的临床试验。
阿片类药物的副反应及处理
镇静作用
镇静作用一般很快耐受 镇静作用持续超过一周，应检查是否存在引起镇静的 其他原因：如中枢神经系统病变、合用其他镇静药物、 高钙血症等 持续性镇静： • 合用其他镇痛药物，减少阿片类药物的用量 • 减少每次阿片类药物的给药剂量增加给药频率 • 改用半衰期较短的其他阿片类药物 • 应用咖啡因（100-200mg po q6h）等药物对抗镇静 作用
阿片类药物的剂量滴定
• 阿片类药物给药剂量个体差异大，无标准剂量，应根 据病人的需要进行剂量滴定。 • 从未使用过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即 释吗啡5-15mg口服，每4小时1次，如疼痛控制不理想， 可在必要时每2小时口服2.5-7.5mg吗啡。 • 将24小时内服用的吗啡总量相加，平均分成6份，于第 2 天 每4 小时 1 次给 药。必 要时仍可每 2 小时 加服 2.57.5mg吗啡。并对疼痛强度进行再评估。 • 通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂 量。
阿片类药物分类
• 完全激动剂：
– 吗啡、可待因、美散痛等，无“天花板”效应。
• 部分激动剂：
– 丁丙诺非，临床很少应用。
• 激动-拮抗混合型：
– 镇痛新，不能与完全激动剂合用以免产生戒断症状。
• 拮抗剂：
– 纳洛铜，用于解救呼吸抑制等吗啡过量症状。
可待因
• 可待因是WHO推荐的弱阿片类药物，主 要用于治疗中度癌症疼痛。 • 作用与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的1/41/6，并具有中枢镇咳作用。 • 口服吸收快，生物利用度为40%-70%， 镇痛时间4-6小时。
吗啡
• 吗啡是WHO推荐的强阿片类药物，主要用于治 疗重度癌症疼痛。 • 吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维 持时间4-6小时。 • 口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物 主要由肾脏排出，一次用药后24小时绝大部分排 出体外。 • 肾功能减退者代谢产物清除半衰期延长，副反应 增加。 • 副反应有：头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排 尿困难、呼吸抑制、药物依赖。
• 躯体痛：为伤害性刺激激活皮肤、筋膜、肌肉、骨骼 等组织中的特异感受器所致。疼痛部位定位一般比较 明确，可表现为急性疼痛或慢性疼痛。如肿瘤骨转移 引起的疼痛、术后伤口的疼痛。 • 内脏痛：不能准确定位，有牵涉痛，伴植物神经功能 紊乱。空腔脏器平滑肌痉挛、膨胀、缺血、肠系膜牵 拉等都可引起内脏痛。 • 神经病性痛：周围或中枢神经系统功能障碍或损伤所 致。肿瘤浸润压迫周围神经或脊髓，手术、放化疗引 起的神经损伤都可导致神经病性痛。表现为烧灼样、 触电样痛，束带样感觉。阿片类药物治疗效果不明显。
癌症疼痛三阶梯止痛疗法
癌痛的现状
• 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 • 中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人 • 每一天他们在遭受癌痛折磨 －全世界至少500万人 －中国至少100万人 • 尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获 完全缓解疼痛
李同度：《疼痛的药物治疗》
摘自：《International Association for the study of pain》
评估疼痛程度的分级法(1)
• 简易疼痛强度分级法(VRS)
0级： 无痛
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡 眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受 到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位
阿片类药物的副反应及处理
恶心呕吐
同时预防性给予止吐药物如灭吐灵10-20mg po q6h。 止吐药物还包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度呕吐可使用 5HT3受体拮抗剂。 持续呕吐：连续应用止吐药物一周以上无效 • 应排除其他原因：如便秘、中枢神经系统病变、化 疗、放疗、高钙血症等。 • 可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的 用量，或换其他阿片类药物。 • 鞘内或硬膜外给予阿片类药物。
癌痛原因构成
• 直接由癌症引起：骨痛、肿瘤浸润神经或空腔 脏器等，占80%。 • 由癌症治疗引起：手术、放疗、化疗，占10% • 与癌症相关的疼痛：便秘、褥疮、肌痉挛等， 占8%。 • 由非癌症相关疾病引起：痛风、关节炎等，占 2%。
什么是疼痛
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上 的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤， 疼痛是一种主观感觉。
NSAIDs(3)
胃肠道和肾毒性的高危因素
• 胃肠道毒性：年龄>60岁，溃疡病和过度饮酒 史，主要脏器功能减退史，长期大剂量 NSAIDs服用史。 • 肾毒性：年龄>60岁，中度液体潴溜，间质性 肾炎，与其他肾毒性药物（包括环胞霉素和顺 铂）及经肾排泄的化疗药物合用。
NCCN
NSAIDs(4)
毒性的处理
摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117
疼痛的分类
• 急性疼痛：多起源于新近的躯体损伤，是损伤的 直接作用，如手术、创伤后疼痛等 • 慢性疼痛：多数与以往的损伤有关，但不仅是损 伤本身的影响，还受许多其它的因素 影响
罗爱伦，叶铁虎。《将疼痛治疗推向一个新阶段》
疼痛的分类
阿片类药物的剂量滴定
• 确定合适剂量后应规律地给药（即按时给药）以保持 最低有效血浆浓度，使疼痛得到持续缓解。 • 将阿片类药物转换成长效的剂型如缓释或控释制剂。 长效制剂使血药浓度稳定，减少给药次数，并可提高 药品的安全性，减少滥用。 • 同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性疼痛所需。 • 如通过上述方法治疗疼痛强度仍>7，在增加阿片类药 物的剂量前，应重新考虑诊断是否正确，特殊类型的 疼痛是否需加用辅助药物，再决定是否应增加阿片类 药物的剂量。
美散痛
• 美散痛是强阿片类药物，经常被用于治疗药物 成瘾，治疗癌症疼痛仍有争议， • 一般用于已经阿片类药物治疗病人的二线治疗。 • 美散痛生物利用度较吗啡高（85%∶35%）， 镇痛作用比吗啡强。半衰期17-24小时，但镇痛 作用仅4-8小时。 • 镇痛作用持续的时间和半衰期的不一致，使该 药使用困难而需进行小心的剂量滴定。
– 疼痛强度>7，剂量增加50%-100% – 疼痛强度4-7，剂量增加25%-50% – 疼痛强度<4，剂量增加25% – 疼痛强度<4并且出现了不可逆转的副反应时应考虑停药
阿片类药物的停药
• 应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身 体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断 综合症，长期大剂量应用者更易发生。 • 戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、 失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、 疼痛加剧。 • 逐渐减少药物可防止戒断综合症的出现：先减 量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减 25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连 用2天后停药。
阿片类药物的副反应及处理
便秘
• 阿片类药物引起的便秘不会随用药时间延长而耐受。 • 开始使用阿片类药物时就应采取预防便秘的措施， 增加每日液体和纤维的摄入，可能的话增加活动量， 预防性使用轻泻剂。阿片类药物剂量增加时，泻药 剂量也应增加。导泻药物有番泻叶、果导、杜秘克 （乳果糖）等。 • 严重便秘：重新评估便秘的原因；必要时可临时灌 肠；可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药 物的用量；也可考虑应用胃、肠动力药如西沙必利、 灭吐灵。
评估疼痛程度的分级法(2)
• 数字分级法(NRS) • 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧 烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。
无痛
最剧烈疼痛
0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛
疼痛评估的步骤
• • • • • 相信病人的主诉 详细询问病史 疼痛病史 精神状态评估 体格检查（包括神经系统）及辅助检查
镇痛药的给药原则
PRN给药方案
疼痛病人需要新的药量
持续预防疼痛疗法
过量 镇痛 疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
NSAIDs(1)
作用机制：抑制环氧化酶使前列腺素合成减少 临床应用：
• 治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引 起的疼痛。 • 与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少 阿片类药物的剂量。 • 镇痛作用有极限 • 代表药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚
NSAIDs(2)
主要不良反应 • 消化道反应：溃疡、出血和穿孔 • 肾毒性 • 血小板功能障碍
• 胃肠道毒性：
– 停用NSAIDs或换用同类的其他药物（根据毒性）、 抗酸剂、组胺受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑
• 肾毒性：
– 如尿素氮或肌酐成倍增加或高血压进展或恶化，停 用 NSAIDs。
NSAIDs(5)
环氧化酶的2种同工酶： COX-1 COX-2 选择性COX-2抑制剂： Celecoxib Rofecoxib