WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则

癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。这些导致了患者生活质量的下降。据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性及可行性，但至今仍未能普及到使癌症患者全部受益。因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是基本人权”（Pain relief is a basic human right）。因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。

一、疼痛治疗的目的

持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。

二、药物治疗癌痛的基本原则----规范化疼痛处理

1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。

2.评估疼痛强度，让病人和家属参与评估。

3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。

4.尽可能长时间地采用非介入治疗。按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。

5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。PRN给药仅为常规给药的补充。

6.根据患者的爱好和耐受性，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。

7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。配合使用辅助用药。

8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。对治疗的效果定期进行评估以有效地调整药物剂量。

三、疼痛的评估

（一）评估原则

1.倾听与相信病人的主诉：医生应教会病人及家属对疼痛的评估方法。

2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征。

3.评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。

（二）评估内容

1.目前疼痛问题的详细病史

（1）疼痛的范围（数目和位置）

（2）每种疼痛的情况：①程度（0~10）；②局限性或放射性；③起因及随时间变化情况；④时间模式（持续性、间歇性等）及性质（灼痛等）；⑤疼痛加剧及缓解的因素；⑥伴随的神经、血管异常；⑦其他相关因素；⑧疼痛对病人生活的影响程度；⑨目前用药情况（用药时间表、药效、副作用）；⑩以往用药情况（用药时间表、药效、副作用）。

2.了解疼痛对患者生活质量的影响

（1）对生理方面的影响：功能、体力、运动、食欲、睡眠。

（2）对心理方面的影响：生活乐趣、娱乐、焦虑、抑郁、苦恼、恐惧、精力的集中、自控能力。

（3）对精神方面的影响：情绪、内心痛苦、思想转变、信仰改变。

（4）对社会活动、交往的影响：人际关系、情感、性功能。

3.肿瘤病史

（1）既往史。

（2）现病史：日期、分期、侵犯部位。

（3）抗肿瘤治疗情况：时间、形式、剂量、药毒性、对每种方案的反应。

（4）目前病情：稳定、好转、恶化。

（5）患者的希望与目标。

4.医疗史：可能受疼痛治疗的影响。

（1）同时存在的其他疾病。

（2）药物及过敏史。

（3）滥用药物史。 （4）其他症状：即厌食、疲劳、镇静或其他精神改变，恶心、呕吐、吞咽困难，呼吸困难，便秘，泌尿及性功能情况，抑郁、口干、口服药物的能力，是否留置中心静脉导管。

5.个人史及社会情况

（1）背景：年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族。

（2）现状：器官功能情况、护理人员的健康情况及护理水平、支持系统。

6.体检。

7.对其他信息的复查

（1）医疗记录，影像学、实验室数据。

（2）了解病人病情的家庭成员、家庭医生或护士的调研。

8.鉴别诊断。

9.对下一步诊疗的建议。

10.再评估。

（三）评估方法

1.数字分级法（NRS）：数字分级法用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

无痛 剧痛

程度分级标准为：0：无痛 1~3：轻度疼痛

4~6：中度疼痛 7~10：重度疼痛

此方法在国际上较为通用。

2.根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）

0级：无疼痛。

Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需服用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。

3.目测模拟法（VRS划线法）

目测模拟法划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。

无痛 剧痛

由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直既可向体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。

四、癌痛的三阶梯止痛临床注意事项

（一）三阶梯止痛的含义

根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。第一阶梯用药是阿司匹林为代表的非阿片类药物。第二阶梯用药是以可待因为代表的弱阿片类药物。第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物。非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，针对疼痛性质不同各阶梯均可加辅助用药。

（二）三阶梯止痛治疗之间的关系

1.第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物，该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果，延长对阿片类剂量增加的需求，或减少其用量，从而减少中枢神经系统的副作用。但该类药物有“天花板”效应即“封顶效应”，当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此当使用一种NSAID药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他NSAID类药物（除非是因为副作用而换药），而应直接升到第二阶梯用药。

2.第二阶梯：第二阶梯弱阿片类药物处方方便，比吗啡更易被患者接受。首次使用弱阿片类药物加NSAID可产生良好的止痛效果，因而产生不少复方制剂。弱阿片类药物的安全使用剂量往往被有封顶效应的复合剂中其他NSAID药物剂量所限。故当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂。

3.第三阶梯：强效阿片类药物以吗啡为代表，该类药物种类多、可选剂型多，且无“天花板”效应。只要能正确选择药物，正确时间给药，正确地滴定剂量，合理地选择辅助用药，预防及治疗不良反应，将使90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。

五、止痛药物的临床应用

（一）非甾体类抗炎药（NSAID类药物为常用的非阿片类药物）

1.作用机制：此类药物种类多，化学结构各异，但均通过抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase,

COX）阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片类受体。近年发现COX可分为COX-1（结构酶或称固有酶）和COX-2（诱导酶）两种同工酶。COX-1作用于全身各处包括胃、小肠、肾、血小板。而COX-2为炎症或疼痛部位所诱导，仅在肾及脑中有少量分布。

2.药物特点及其不良反应：该药对轻度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物作用。无耐药性及依赖性，但有剂量极限性（天花板效应），COX-1抑制剂还表现如下不良反应（COX-2抑制剂在治疗剂量下无明显不良反应）。

（1）血液系统：COX-1抑制剂抑制了前列腺素也同样抑制了血栓素A2的生成，从而引起抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚作用，临床可致出血。阿司匹林类药物比扑热息痛的影响更大。

（2）胃肠道反应：前列腺素能抑制胃黏膜组胺、五肽胃泌素诱导的胃酸分泌。而前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡。另外水杨酸类可破坏胃黏膜，使粘膜下血管受损，导致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血。

（3）对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体造成急性肾衰。

（4）肝功能的影响：长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变。

（5）老年人体内代谢非甾体类抗炎药能力下降。消炎痛、扑热息痛半衰期延长，阿司匹林达峰值时间长，曲线下面积增大，萘普生的血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。

药物的不良反应见第九章内容。

3.临床常用NSAID类药物（表3-1）

表3-1 常用NSAID类止痛药

药品 半衰期

（h） 常用级联

（mg/4~6h） 用药

途径 主要不良反应 最大剂量（mg/d）

阿司匹林* 2~3 250~1000 口服 过敏、胃肠反应、血小板功能障碍 4000

扑热息痛 2~3 500~1000 口服 肝肾毒性 4000

布洛芬 2 200~400 口服 胃肠道反应、血小板减少 1600

消炎痛● 2~3 25~50 口服 消化道反应、头痛、头晕 200

直肠 粒细胞、血小板减少、过敏 100

萘普生 12~14 250~500（bid） 口服 轻度胃肠反应

加合百服宁 2 1~2片 口服 肝肾毒性 8片

意施丁● 25~75/12h 口服 胃肠道反应 200

萘丁美酮∆ 24 1000/24h（睡前） 口服 与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道反应 2000

氯诺昔康∆ 3~5 8mg bid~qid 口服 轻度胃肠反应

双氯芬酸钠（钾） 1~2 50mg tid 口服 胃肠反应

25mg qd~bid 直肠 头晕、头痛、过敏

美洛昔康∆ 20 7.5~15mg/d 口服 轻度胃肠反应 15

塞来昔布∆ 8~12 200mg/24h 口服 轻度胃肠反应

400

*代表药 ∆COX-2抑制剂抑制COX-2>COX-1 ●COX-1选择性抑制较高

（二）阿片类药物

1.作用机制：疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上受体结合将感觉传入脑内。阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。

2.阿片类药物的分类

（1）临床分类：强阿片类药物如吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羟考酮。弱阿片类药物如：可待因、二氢可待因、曲马多等。

（2）按对受体的作用分类

激动剂：与受体结合产生吗啡样作用，如芬太尼、吗啡、可待因、海洛因、哌替啶、埃托菲。为临床常用的镇痛药物，但后三者不用于癌症慢性疼痛。

部分激动剂：与受体结合后既表现激动又表现拮抗吗啡样作用，如烯丙吗啡、镇痛新、