---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------癌症患者三阶梯止痛治疗癌症患者三阶梯止痛治疗南京军区总医院项丹11/ 35疼痛的定义？?国际疼痛学会（IASP）1994年定义： ?疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。
? 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确? 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 ? 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛2---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点：?癌症疼痛比较剧烈。
?持续时间比较长。
?常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眼，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。
?癌痛具有社会性。
?癌痛非常复杂。
33/ 35病因褥疮带状疱疹10%穿刺、 27%手术、放化疗63%侵犯软组织、骨骼、神经系统肿瘤无关4诊治相关肿瘤相关---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 疼痛强度的评估方法1.数字分级法（NRS）▲可以口述或书面形成使用。
最常用。
▲可教会病人和家属使用。
可详细记录每日变化，利于治疗前后对比。
55/ 35疼痛强度的评估方法6---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 疼痛强度的评估方法7无痛剧痛7/ 35新三阶梯镇痛原则按阶梯给药 4 个体化给药1口服给药2注意具体细节5按时给药38---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 新三阶梯镇痛方案及原则疼痛消失难治性疼痛中重度脊柱硬膜外阿片类药物局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经毁损术全麻全面镇静阿片类药物±非甾体类镇痛药±辅助药物轻中度疼痛非甾体类药物±辅助药物99/ 35癌痛治疗的代表药物一阶梯：NSAIDs?阿司匹林、对乙酰氨基酚、赛来昔布等二阶梯：弱阿片类受体激动剂?可待因三阶梯：强阿片类受体激动剂吗啡、羟考酮、芬太尼阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs 更有效、安全。
在新修订的指南进一步强调阿片药物在癌痛治疗中 10 的地位。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等1111/ 35NSAID 是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物镇痛机制:抑制前列腺素的生成NSAIDS特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性,但有剂量极限性（天花板效应）治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDS不良反应:1 消化系统：消化性溃疡 3 肝肾功能损伤12消化道出血2 血液系统：血小板功能障碍---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
1313/ 35辅助药物类型?皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 ?抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 ?抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠?抗心律失常药，神经病理性疼痛有效14---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 可待因?可待因是 WHO 推荐的弱阿片类受体激动剂，主要用于治疗中度癌性疼痛。
?它作用机理与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的1/4～1/6，并具有中枢镇咳作用。
?口服吸收快，生物利用度为40%～70%，镇痛时间4～6小时。
1515/ 35吗啡?吗啡是 WHO 推荐的强阿片类药物，最常用于治疗中到重度癌性疼痛。
?吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。
?作用维持时间4～6小时。
口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物主要由肾脏排出，一次用药后24小时绝大部分排出体外。
目前多使用缓释吗啡制剂，如美施康定，一般从 10mg 开始，每 12 小时 1 次，逐步增加至有效剂量。
?副作用包括：头昏、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。
16---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 羟考酮?羟考酮为半合成强阿片类药，属阿片受体激动剂。
?它的等效止痛作用强度是吗啡的两倍。
?口服生物利用度高60%～87%，清除半衰期短，约 4.5 小时，代谢物主要经肾脏排泄。
?恶心、呕吐等反应低于吗啡。
1717/ 35芬太尼?芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。
?半衰期17小时。
?芬太尼透皮贴剂因其高效、低分子量和高脂溶性适于皮肤给药，尤其适用于不能口服用药的病人。
?药物吸收速度与敷贴面积有关，经皮吸收生物利用度 92% ，首次给药 6 ～ 12 小时产生镇痛效果， 12 ～ 24 小时血药浓度达稳定状态， 72 小时更换可维持疗效。
18---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 阿片类药物的剂量滴定起效快、半衰期短的药物更适合滴定hh? 奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定? 芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定1919/ 352011 ESMO指南提出：If more than four ‘breakthrough doses’per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。
20---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 奥施康定滴定法第1步疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）21给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应21/ 35奥施康定滴定法第2步给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应VAS评分≥7分 VAS评分≥4分VAS≤3分给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)2-3小时后再评估给药60分钟后再评估增加50%速释吗啡剂量VAS评分≥7分维持速释吗啡剂量VAS评分≥4分2-3小时后再评估VAS≤3分给药60分钟后再评估22持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 剂量滴定需熟练掌握的数据? 轻度疼痛（VAS 1~3）阿片药物加量10~25%? 中度疼痛（ VAS 4~6）阿片药物加量25~50%? 重度疼痛（ VAS 7~10）阿片药物加量50~100% ? 口服：非口服方式给药 = 3 : 1 ? 美施康定：奥施康定 = 1.5~2 : 1 ? 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h2323/ 35案例：黄某，就诊疼痛8分给予奥施康定10mg，1小时后评估6分，10mg吗啡针，1小时后4分，10mg吗啡针， 1小时后2分，之后评分均小于4分,12小时时给奥施康定10mg病人第2天怎么用药？20mg + 20*3/1.5= 60mg60mg/2=30mg24---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肾损伤与镇痛药物选择2525/ 35特殊疼痛的处理? 神经病理性疼痛? 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物 ? 合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊 /疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师? 不伴有肿瘤急症的骨痛考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素试用NSAIDs或糖皮质激素试用放疗、激素或化疗? 神经压迫或炎症 ? 与炎症有关的疼痛? 预期对抗肿瘤治疗 26 可能有效的疼痛病变---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 阿片类药物的副作用 ?便秘 ?恶心、呕吐 ?镇静?呼吸抑制?躯体依赖2727/ 35便秘? ? ?因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘便秘一旦发生，不会逐渐耐受预防措施刺激性泻药+大便软化剂? ?阿片类药物加量，泻药也应增加增加膳食纤维及液体摄入如果条件允许，适当参加锻炼28---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 恶心/呕吐? 恶心、呕吐发生率为15％～33％。