慢性创面治疗新技术新材料进展人体正常组织在损伤后的恢复组织解剖与功能完整性是一个及时有序的连续过程。

临床上根据愈合时间的长短把创面分为急性创面与慢性创面。

在慢性创面中，机体正常的愈合过程受到干扰，时间延长，最终导致解剖和功能上的缺陷，由于没有确切的时间分界，而且创面的病因，大小，部位以及患者的生理条件等的不同，愈合时间常有变化，一般认为长达6周~8周尚未愈合的创面可称作慢性创面[1]。

我国慢性创面在外科住院病人中占1.5%-3.0%，估计每年因治疗各种慢性创面而住院的患者约为100-150万人,加上由于各种大手术导致的创伤，估计全国每年需要进行创面治疗的患者大约在1000-2000万人左右。

慢性创面的治疗会消耗大量的时间和金钱，而且结果往往不如人愿，因此对于慢性创面的治疗急需要新的技术以及新的材料的应用。

1 慢性创面的病理生理1.1 细菌负荷慢性创面的一个典型的特点是大量的细菌在创面增殖，这可能与创面长期的血运障碍，氧气供应减少有关，而这种细菌定殖过程成为细菌负荷 [2]。

大量的临床证据表明，无论感染的细菌为何种类型，只要组织中微生物数目到达或超过106/g就会明显影响创面组织的愈合。

而细菌负荷又会给创面带来感染，从而加重创面的难愈程度。

目前对于大量细菌或者其它微生物存在时，创面愈合过程受损的具体机制仍不甚了解，一些人认为生物膜的存在可能是影响创面愈合的因素之一[3]。

1.2 缺氧慢性创面往往合并局创面组织的供血不足，如糖尿病足，压力性溃疡等，从而导致创面组织的缺氧，这可能是慢性创面形成的早期启动因素之一，缺氧会损伤人体对于细菌正常的抵抗系统，从而增加机体对于感染的易感性[4]。

可以看出缺氧和感染是恶性循环的，两者共同引起并加剧了慢性创面的发生发展。

1.3 创面细胞的改变创面的正常愈合过程需要经历几个确定的阶段，炎症期、增生期、塑型期，但慢性创面的愈合似乎没有确定的时间框架。

越来越多的证据显示，慢性创面细胞的表型发生改变从而损害了其增殖、迁移能力。

细胞因子与生长因子是由不同细胞分泌的小多肽物质，细胞因子可以刺激血管生成与细胞增殖，影响细胞外基质的产生和降解，是炎性细胞和巨噬细胞的化学趋化性物质，因而可以促进创面的愈合，而在慢性创面，创面细胞对于细胞因子和生长因子的反应性降低，从而影响了创面的愈合。

1.4 创面角质细胞迁移创面上皮化是愈合中不可缺少的一环．残存在表皮基底层的角质形成细胞是上皮化的主要源泉。

这些细胞对于损伤反应产生一系列功能变化：分离、迁移、增殖、分化和分层，损坏任何一个步骤都会影响上皮化的形成。

慢性创面中上皮化受损的机制还不是很清楚。

上皮化损害到什么程度将会对愈合产生影响在不同的创面中也是不同的。

因此缺乏上皮化不应是角质形成细胞有丝分裂的损害所致。

事实上这些细胞并没有迁移越过良好的肉芽组织，这是一个普遍的现象。

压力性溃疡通常缺乏结缔组织基质．但一旦有良好的肉芽组织，上皮化是不困难的。

1.5 其它因素如生长因子捕获（这是关于慢性创面愈合机制的一种假说，即某些大分子甚至生长因子被限定在或“捕获”入组织中，导致创面愈合的某些关键性因子失活或分布异常），基质蛋白减少，部分蛋白降解酶活性增加等等。

2 慢性创面的分类慢性创面根据病因及临床表现可以大概分为六类（表1所示），其中压力性溃疡，静脉性溃疡和糖尿病性溃疡时最常见的三种。

表1 慢性创面分类3 慢性创面的治疗对于慢性创面的治疗，既要具备创面修复的条件（良好的全身和局部条件，病因的调理，全身良好的营养状况等），又要具备创面修复的局部环境（创面修复需要的基本物质及微循环的正常结构和功能），因此，治疗慢性创面需要一个综合的治疗方法，需要多方位考虑，目前主要的治疗方法如下所述。

3.1 外科学治疗对于慢性创面而言，外科治疗往往是至关重要的。

清创是外科治疗的开始，所以清创的时机以及方法显得尤为重要。

根据慢性创面类型的不同，可以选择不同的清创办法。

如果创面表面覆盖了失去活性的物质，在颜色上变为黑色或棕色，就形成了焦痂。

焦痂通常较韧和较坚硬，其表现为干瘪的表皮，并且伴随真皮和皮下组织缺乏血流供应。

这种坏死组织是肉芽形成和创面愈合的重要障碍。

所以清创是应尽可能将焦痂清除，当然焦痂并不是一夜形成的，应当小心创面内的颜色改变，一般为黄色，继而灰色，最后黑色。

黄色和灰色的组织一般提示脱落的组织或坏死的蛋白物质，如胶原、纤维蛋白和弹力蛋白。

有时在清除黑色组织后显现出黄色，这表明创面在缓慢进展，如静脉小腿溃疡。

顽固的黄色组织是由无血管的脂肪、胶原、纤维蛋白和含有白细胞的渗出物混合在一起的结果。

创面在愈合过程中的健康颜色是红色，牛肉般的红色创面一般表示健康的肉芽基底并且有适当的动脉血管供应。

清创术方法的选择基于患者的条件、时机、组织特性、疼痛、渗出、感染、费用以及总体目标。

当临床上没有必要进行立即引流或清除失活组织时，可选择机械性、酶类或自溶性清创技术。

考虑整体情况，如果需要立即进行清创术的情况存在，例如进展性的蜂窝织炎、脓肿或败血症者，应该立即进行锐性清创或外科清创。

清创术方法可以分为两组：选择性清创术和非选择性清创术。

选择性清创术只是涉及到清除坏死组织，包括锐性、外科、酶类和自溶性清创术。

锐性清创术只包括清除死亡的物质，而不触动有活性的组织。

锐性清创术不仅从创面上清除失活的物质，而且使得慢性不愈性溃疡转变为急性的、可愈的创面，准备进入正常愈合步骤。

对合并有败血症、蜂窝织炎、糖尿病或有免疫抑制的患者可以选择锐性清创术。

外科清创术是为了阻止感染进展、脓肿引流、获取组织培养，或清除坏死的或有感染的组织（包括骨骼），需要立即或紧急的外科清创术。

酶类和化学清创术是指对创面的一些特异性的坏死组织进行选择性降解，如蛋白、纤维蛋白和胶原。

化学清创术不太积极并且较为缓慢，较为典型的是用于脱落的组织和焦痂，通常用于较大的全层皮肤创面和有中等量坏死组织的溃疡。

自溶清创术是指应用自身酶类消化失活组织。

自溶清创术较其他方法用时更长，但一般不产生疼痛。

非选择性清创术是清除失活和有活性的组织，主要是创面换药治疗。

如何选择正确的清创术需要对患者及创面做出正确的评估，如创面血供的评估，潜在疾病、营养状况以及用药情况的评估，创面渗出物及位置的评估，创面感染情况的评估等等，根据评估的结果选择正确的清创方法。

3.2 封闭负压引流技术封闭负压引流技术（V AC）又称真空辅助闭合疗法，是近几年来兴起的一种促进创面愈合的前沿技术。

该技术是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接后，使伤口保持在负压状态，可以改善创面微循环，促进创面肉芽生长，减少细菌定植和繁殖，保持伤口环境湿润，从而达到治疗创面的目的。

V AC在慢性创面中应用目的是获得清洁、新鲜的肉芽床，为用皮片、皮瓣覆盖创造条件；在急性创面中应用则是缩小创面，获得足量的肉芽组织，用简单的皮片覆盖或直接缝合．也可使小而浅在的创面直接达到愈合。

1993年, Fleischmann[5]首次将V AC 技术应用于四肢软组织创面的治疗，通过对152例开放性骨折中的15例采用V AC治疗，结果发现这15例创面水肿消退明显，肉芽生长显著，且感染率极低，从而使该技术很快应用于临床。

后来Morykwas[6]通过动物实验证实V AC能够促进创面组织的肉芽组织生长，降低感染率，从而有利于创面的愈合。

随后，Mullner[7]等通过临床观察，报告了V AC应用于褥疮，慢性创面等的治疗经验，从而使V AC的使用指征进一步扩大。

国内的许多学者[8-11]通过大量的实验进一步来阐明V AC促进创面愈合的机理，如促进创面组织毛细血管生长，提高慢性刨面创周组织中血小板衍化生长因子及转化生长因子的表达，上调急性创面伤口周围表皮角质形成细胞的尿激酶型纤溶酶激活剂和尿激酶型纤溶酶激活剂受体的表达来减少细胞外基质的降解等，从而进一步指导VAC在临床慢性创面治疗中的应用。

VAC在临床中应用时应注意其适应症，如严重软组织挫伤，开放性骨折合并感染者，急性骨髓炎需要开窗者，关节腔感染需要引流者，体表脓肿和化脓性感染者等[12]。

使用中应注意联合抗感染药物的应用；当吸引管道在连续负压吸引后发生塌陷或因漏气导致负压丢失，应及时更新管道或重新封闭，以免影响治疗效果；定期更换生物膜，防止生物膜作用减弱从而影响创面愈合；注意加强患者营养，防止发生负氮平衡等。

在临床中合理的应用V AC可以通过促进创面的血液循环，减少感染，抑制创面细菌生长，促进各种生长因子的表达等作用而起到促进创面愈合的作用。

3.3 敷料治疗皮肤是维持机体内环境稳定和防止为生物入侵的屏障，当皮肤受到损伤形成创面的时候，就需要恢复和重建皮肤的功能，敷料治疗就是为机体提供一个性能优良的创面覆盖物可暂时起到皮肤屏障功能的部分作用，提供一个有利于创面愈合的环境，等待创面上皮化或过渡到重建永久性皮肤屏障。

随着人们对创面治疗需求的提升和科技的发展，创面敷料产品呈现多样化、专业化的趋势，根据不同创面类型、创面愈合阶段和创面部位开发出不同的产品，如慢性创面敷料产品、针对高渗出创面的治疗产品、解决感染问题的创面保护产品、用于急救的创面护理产品、解决愈后瘢痕问题的创面护理产品等等，极大程度地提高了创面的临床治疗与康复水平。

敷料治疗具有悠久的历史，而敷料根据材料的来源可分为：天然材料和人工材料；根据敷料的性质可分为：水胶体和水凝胶敷料、可吸收敷料、含药性敷料；根据敷料的功能可分为：吸液敷料、不粘敷料，封闭与半封闭敷料；根据结构可分为：膜片性、网状、海绵状、单层、复层。

传统辅料如纱布，棉垫等是临床上使用的主要敷料，至今仍在广泛使用，其对创面有保护作用，但一般不认为它对创面的愈合有促进作用，且传统敷料具有吸收能力有限，细菌容易穿透，黏着伤口使更换敷料时损伤创面等方面的缺点，新型敷料的产生能够很好的解决传统敷料的问题，现简单介绍几种常用的新型敷料。

银离子敷料从化学的角度来看在眼里，金属银是一种惰性金属，但是在与皮肤上的水分以及伤口渗出液接触后，银离子可被释放出来，在与伤口上的细菌接触时，它可以与细菌发生化学反应，这个反应使酶蛋白沉淀而失去活性，使病原细菌的呼吸代谢被迫终止，细菌的生长和繁殖因而得到抑制。

银离子也可以与DNA和RNA结合，阻止它们的复制。

文献的研究证明银离子可以通过与蛋白质中的半胱氨酸结合而使6-磷酸甘露糖异构酶失去活性。

由于6-磷酸甘露糖异构酶在细菌的细胞壁合成过程中起重要的作用，它的破坏使细胞内的磷酸盐、谷氨酰胺以及其它一些重要的氧分流失，因而破坏了细菌细胞的繁殖。

由于银离子有很强的抗菌性能，这种材料可以用于含有大量细菌并且具有高渗出液的伤口护理，其与水分接触后，银离子很容易被“活化”。

水化胶敷料中加入含银化合物，与水分接触后释放出银离子。