第一章医院质量手册范例0．1医院质量手册批准页（电子文件编码：YYFL002）质量手册是本院质量管理体系的纲领性文件，是全院各项质量管理工作的基本准则和指南，全体员工在各项质量管理工作中，必须严格按照质量手册中所阐述的质量体系的要求和内容执行，为患者提供优质的服务。

为提高医院质量管理水平，使医院质量管理与国际标准接轨，本院根据GB／T19001 ISO9001－2000质量管理体系－要求，参照GB／T19001 ISO9004－2000质量管理体系－业绩改进指南，结合本行业的特点编制了医院的《质量手册》。

本质量手册从颁布之日起开始执行。

（本手册将持续完善修改）院长：╳╳╳日期：二零零二年╳月╳日0．2管理者代表任命书（电子文件编码：YYFL003）为了贯彻执行GB／T19001－2000《质量管理体系要求》，加强对质量管理体系运行的领导，特任命╳╳╳为我院的管理者代表。

1、确保质量管理体系的得到建立和保持；2、向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求；3、整个组织内促进患者要求意识的形成；4、就质量管理体系有关事宜对外联络。

院长：╳╳╳日期：二零零二年╳月╳日0.5引用文件、术语及缩写（电子文件编码：YYFL006）（1）引用文件①ISO9000：2000 质量管理体系－基础知识和术语。

②ISO9001：2000 质量管理体系－要求。

（2）术语在本质量手册现行版本中使用的术语描述如下：供应商医院患者注：①术语中“医院”相当于标准中使用的术语“组织”。

②术语中“供应商”相当于标准中使用的术语“供方”。

③术语中“患者”相当于标准中使用的术语“顾客”。

（3）缩写①ISO9000：“ISO9001：2000”的简称。

②本院：╳╳╳医院（4）特别声明本手册参照ISO9001：2000质量管理体系－要求内容进行编写。

1.前言（电子文件编码：YYFL007）1．1医院简介（略）1．2质量手册的说明本质量手册描述了医院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及ISO9001：2000中本系统条款的规定。

本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现患者满意。

本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。

1．3与其他管理体系的相容性由于在建立本质量管理体系时，本院同时建立了计算机信息管理系统。

因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部分工作完成方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。

正常运行中这种融合的程序将逐步加大。

1．4引用标准的说明本手册依据ISO9001：2000标准要求建立，同时考虑到本院的实际情况,对于标准中不适用于本系统的部分予以剪裁。

本手册在格式上采用与ISO9001：2000版标准条款对照的格式。

2.本院医疗系统结构与职责（电子文件编码：YYFL008）2．1本院系统结构●本院质量管理体系组织结构描述如下：在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。

院长主要职责与权限见本手册2.2职责描述。

护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2.2.7。

●系统机构设置（见系统机构设置图）行政医院办公室急诊科副（人事政工科）院总务科内科（儿科）长设备科外一科保卫宣教科外二科外三科医院五官科眼科院长耳鼻喉科口腔科医务科药剂科护理部放射科管感控科理检验科（病理室）者信息科代麻醉科（手术室）表业务副供应室院长门诊部中医科（理疗室）皮肤科物检室（B超、心电、胃镜室等）家庭病床科门诊临床医技各科室注射室挂号室系统机构设置图2．2主要职责与权限院长的职责与权限（1）在上级主管部门领导下，根据党的方针政策、全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、健康教育、人事、财务和总务等工作。

（2）领导制定本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。

（3）负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。

（4）教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。

督促检查规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。

（5）及时研究处理人民群众对医院工作的意见。

（6）负责医院组织机构、人员职责确定以及资源和人员的调配。

（7）组织、制定并批准本院的质量方针、质量目标。

（8）负责审批质量手册。

（9）负责对待管理评审。

(10)负责严重差错事故的处理。

●业务副院长的职责与权限在院长的领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。

●行政副院长的职责与权限在院长领导下，分管医院的行政、财务、总务、预防保健和社区医学工作。

●管理者代表职责（1）负责按ISO9001：2000的要求建立和保持质量管理体系。

（2）审核质量手册和程序文件。

（3）负责系统内部审核。

（4）向院长报告本院质量管理体系的运行状况和业绩，包括改进的需求。

（5）在系统内促进患者要求意识的形成。

（6）负责质量策划。

●医院办公室（人事政工科）工作职责（1）在主管院长领导下，负责综合拟定工作计划规划，起草工作总结及院长交办的其它文件。

（2）负责全院的文秘工作和行政公文的审核、收发、登记、传递传阅、立卷归案、保管、利用等工作。

（3）协助院长、副院长处理全院日常院务行政工作。

（4）负责医院质量管理体系文件的总体控制。

（5）在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，担负人事工作，包括培训和日常管理工作。

●医务科工作职责范围（1）拟定医疗工作计划和进行医疗工作总结。

（2）协助主管院长对诊疗工作计划组织实施和检查各级医、技人员执行规章制度，技术操作规程等工作情况。

（3）教育与组织各级诊疗人员认真贯彻执行国家政策和法规，提高职业道德水准和服务质量。

（4）采取奶效措施，防范医疗事故及差错的发生，对发生的医疗纠纷和医疗差错、事故进行调查、报告和处理。

护理部分系统结构及工作职责在主管业务院长的领导下，护理部主任负责护理系统的各项工作。

（1）护理系统机构设置：（2）护理部职责⑴负责护理系统办公场地、设施管理和办公环境等后勤工作的管理。

⑵负责本院护理系统各类公文收发、控制、催办处理工作。

⑶负责召开护理系统会议、主管业务院长办公会议，管理评审会议，做好会议记录。

⑷负责监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行。

⑸负责患者投诉，来访的接待、登记、转办和回复工作。

⑹负责护理系统内部沟通的控制和管理。

⑺负责护理系统质量记录的总体控制。

⑻负责信息宣传，及时编发与患者沟通的文件。

⑼负责院护理系统人事编制、机构设置、人事档案的管理。

⑽负责教育、培训和科研工作，组织考评处理业务技术和技术操作。

⑾负责抓好病房管理控制，达到整洁、安静、安全、舒适的要求。

⑿负责患者满意的监控工作。

⒀负责体系运行有关数据的分析处理。

⒁负责处理本系统工作中出现的不符合事项。

⒂负责改进策划工作，纠正措施和预防措施跟踪验证工作。

（3）各科护士长职责①组织执行护理部下达的各项工作任务。

②指导检查各级护士的工作。

③协助各科科主任完成日常诊疗处理工作。

●医院感染管理科职责（1）在主管业务副院长下，负责医院感染管理的日常工作。

（2）制定医院感染管理计划，并组织实施。

（3）监督检验全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院环境污染情况，消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

（4）调查、收集、整理、分析有关医院感染方面提则资料，并按要求上报。

●宣教科工作职责在分管院长的指导下，负责全院健康教育工作。

●总务科职责范围（1）负责医院房产的维修、分配使用、新建、扩建工程的组织工作。

（2）负责水、电、汽的维修和管理。

（3）负责医院卫生清洁管理工作。

（4）负责医院绿化、美化及做好污水处理、被服洗涤和太平间管理工作。

（5）负责职工食堂管理。

●门诊部工作职责（1）在主管业务副院长领导下，负责门诊、预防、教学和行政管理工作。

（2）全面掌握各科门诊医疗、护理工作的情况，负责组织检查门诊患者的诊治和急诊、危重、疑难病患者的会诊和抢救工作。

（3）领导和组织门诊医疗质量和病历文书质量的考核，评比工作，定期召开会议，定期奖评和汇报。

●临床科室职责（1）组织安排医务人员轮换、值班、会诊、门诊、出诊等工作。

（2）主治医师收治新入院患者的信息（如详细地址，亲属姓名，电话等）真、及时完成各类医疗文书的书写。

（3）各级医师均参加科内查房，主治医师在患者入院第二天进行查房指导，如诊断不明，主任必须在三天内查房指导。

（4）各级主管工医师掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报，科主任组织临床病历讨论，共同解决危重、疑难病例诊治上的问题，主任或副主任医师参加指导危重、疑难病例的抢救处理与讨会诊。

（5）负责对医疗器械、药品等的临床应用提出信息反馈。

●麻醉科职责范围（1）负责麻醉者择期手术。

严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

（2）麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。

（3）麻醉后应进行术后随访。

（4）术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修。

麻醉药品应及时补充。

（1）负责由可靠的渠道采购和验收质量保证、使用安全的药品供临床使用。

（2）负责在防潮、防鼠、防盗、防高温、防变质和防失效条件下的药品贮存和库存量管理。

（3）负责本医院的药品质量检查，内容包括有效期药品、陈旧药品、假劣变质药品和门、急诊及病区小药柜基数药品的检查和管理。

（4）负责门诊处方和病房处方的调配及核对。

●放射科职责范围（1）负责患者的接诊、登记工作，复查患者促其提供旧片号码，住院患者收费。

（2）照片班技术员依病情轻重及时间顺序，按申请单位部位规范照片。

（3）冲片班技术员负责在暗房及时冲洗胶片，并复查照片质量及与申请单一一对应，将冲好的照片送交主班医生。

（4）主班医生负责认真、全面读片，作出及时、正确的认断，出具肯定、否定或可疑性报告，遇有疑难病例，可请示上级医生或全科讨论后再出报告。

（5）特诊班医生负责胃肠、造影、透视患者的预约、准备、操作及诊断工作。

（6）夜班医生负责由患者的接诊到诊断全部工作。

（7）技术员负责定时换药水及各机器的日常保养。

●CT室职责范围（1）主班医生全面负责患者的接诊、登记、住院患者收费工作，并正确摆位，选用恰当的程序操作扫描、照片（注意选用恰当的窗宽、窗位，必要时点取感兴趣区的CT值、大小或病灶放大后的照片），及时出具诊断报告。

（2）疑难病例可与其他医生讨论，必要时向临订医生了解详细病史后再作出诊断。

（3）平时规范对机器进行操作、保养，遇异常状态及时向GE公司反映，定期检修。