中
医
科
康
复
功
能
评
定
量
表
XXXXX卫生院
XXXXXX中医科康复功能评定量表
姓名：性别：年龄:床号：住院号：
临床诊断：_________________________________
功能评定:
评定内容
年月日
年月日
年月日
肌力评定
上肢
左张力评定
上肢
左
右
下肢
左
右
平衡评定
三级平衡评定
Berg平衡
环境因素和个人因素:
环境因素
个人因素
陪人
独居一个两个
意识状态
昏迷嗜睡警觉
家人态度
消极一般积极
配合程度
消极一般积极
居住环境
电梯楼梯其他
理解能力
消极一般积极
经济状况
较差一般较好
心理态度
焦虑抑郁正常
评定总结:
1.康复治疗目标：
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
医师：治疗师：责任护士：患者或家属：
年月日