病历书写中主要存在的问题——不合格病历 缺陷分析
• 首次病程记录病史特点无归纳，拷贝入院记录；鉴别诊断 缺分析，诊疗计划不全或不具体，如胸外伤合并肱骨骨折， 诊疗措施中无肱骨骨折的处理意见；如具体使用的抗生素 名称、剂量、用法；需要检查的具体检查项目等。 • 病程记录或查房记录，罗列一堆化验记录，缺乏实质内容， 或三级医师查房内容雷同，甚至黏贴拷贝。新的阳性发现 无记录，或只记录不分析。 • 危重、疑难病例无讨论记录或上级医师查房分析记录。 • 危重病人病情变化记录不及时（神外136043）；或未及 时记录，如某院ICU 179502 危重病人病程记录时间﹥24小 时。危重病人该发病危（重）通知而未发。
谢谢聆听 请批评指正
病历书写中主要存在的问题——不合格病历 缺陷分析
• 对诊断不明确的未作进一步检查明确，如某院耳鼻喉科 （175269）诊断先天性心脏病，仅根据既往史而无充分的 诊断依据，在整个诊治过程中未对先天性心脏病作进一步 检查明确。 • 有创操作无记录或记录不及时、不规范。 • 输血（血制品）无记录或记录不及时、不规范。 • 抗生素使用不规范：使用、更改抗生素记录不及时或记录 不规范。如肛肠科135983术前使用抗生素缺乏依据--无痰 培养或其他病原学检查；
其他
• 有医嘱，缺检验、检查报告单、检验单排序混乱或未按先 后次序排列。缺页码标识； • 记录中的逻辑错误或打印拼写错误： 如： “辅助用药减轻化疗禁忌症、化疗后稍有骨髓移植现象”、 “痰液盈利” （引流） “肠镜下灌肠吻合口”（观察） “左气促....” （昨天） "隧道"我院就诊 （遂到）、 暂进食” （暂禁食）； “尖被” （肩背）、 “阵发性脐周隐退”（隐痛）、 “鼻中隔居住” （居中）
病历书写中主要存在的问题——不合格病历 缺陷分析
• 缺知情同意书或知情告知不全：如神外科136043缺气管 插管知情同意书，如因抢救病人来不及告知，事后应补发 告知书；如某骨科170102股骨颈骨折，有肾移植史，入 院后给予激素治疗，无激素知情告知书。 • 缺授权书：签字者无授权书或签字者为非授权人，又未注 明与患者的关系。 • 缺知情同意书现象时有发生，如胃镜、肠镜；输血、输白 蛋白等较为突出。
目前使用的知情同意书或告知记录
• • • • • 有创诊疗操作知情同意书。 72小时知情同意书。 放、化疗知情同意书。 抗结核治疗知情同意书。 大剂量（甲基强的松龙≥500㎎∕天）或疗程>5天的激素 治疗知情同意书。 • 麻醉、手术知情同意书。 • 必要的术中谈话记录。 • 内置物置入和>200元自费材料选择使用告知书。
• • • • • •
患者自动出院、选择放弃或拒绝医学治疗告知记录。 病情危重者的病危通知书。 病重患者的病重知情告知记录。 术后首程（或谈话）记录。 输血（血制品）知情同意书。 所有知情告知书或告知记录无患方签字视作缺知情告知书 （或记录）。
围术期记录：
• • • • • • • • • 术前讨论欠规范； 术后首程缺生命体征的具体记记录； 手术记录缺主刀医师签名； 缺术前小结； 缺术前、术后48小时主刀医师查房记录； 术中输血，麻醉、护理和手术记录不一致。 手术安全核查表、手术风险评估表仍有手术或麻 醉医师未核查签名。
病历书写中主要存在的问题——不合格病历 缺陷分析
• 现病史中院内、外的诊治经过，特别是本院急诊室的抢救 经过缺乏描述 • 内容不够充实，主要症状描写不完整和规范，如某院外科 178593 病史中受伤原因描述不清楚；有鉴别意义的阴性 症状描述不足；主诉和现病史的时间描述不一致 。 • 专科检查情况描述不全，如脑外伤病人缺颅神经体征及脑 膜刺激征的描述；慢性阻塞性肺病专科检查缺肺部的望、 触、扣诊检查；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴 结。 • 诊断不完整，如手术后明确诊断的要有修正诊断，新发现 的疾病或并发症要有补充诊断。
病历书写中存在的主要问题 (缺陷病历分析)
杭师大附属医院 杭州市病历质控中心 张骏
病案首页存在的问题
• 新版病案首页缺项比较多，集中表现在身份证号码、户口 地址、籍贯、缺门急诊诊断、病理号、过敏药物。 • 填写不规范：如年龄不符； 转科信息不正确 ； 尸检填写不正确，未死亡病人不应选择2而应在□内填－、 离院方式：如死亡病例（5），离院方式填为非医嘱离院 （4）； • 责任护士未签名； • 疾病或手术编码因临床诊断与ICD-10或ICD-9编码不符而 无法自动生成，常有漏填。