核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告
（年度）
填报单位（盖章）
填报时间
填表说明：
1、本表由核技术利用单位填写；
2、各核技术利用单位应当于每年的1月31日前将本表（同时附电子版）及附件提交辐射安全许可证发证机关；
3、各核技术利用单位外照射个人剂量监测周期一般为30天，最长不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；
4、“核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况”一栏中若环评(验收)文件为登记表（登记卡）的可注明有审批意见，无审批文号；
5、若表格不够填写可另附；
6、涉及到“□”的，在□里打√。