家庭医生协议书
篇一：家庭医生式服务协议书
西安市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书
甲方：怡康璞太和中医馆
乙方（家庭成员）：
电话：
社区：
甲、乙双方共同确定怡康璞太和中医馆路店为乙方的家庭医生式服务团队。
团队专家：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方: 服务项目：（写序号）
成员1:服务项目：（写序号）
康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出续约视为自动解约。
甲方（盖章）：乙方：
年月日年月日
篇二：家庭医生服务协议书
家庭医生服务协议书
甲方：社区卫生服务中心（站）
乙方（家庭成员代表）：联系电
话：
住址：
甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生
团队成员：联系电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方:服务项目：（写序号）
成员1: 服务项目：成员3：服务项目：
成员2: 服务项目：成员4：服务项目：
家庭医生服务项目
签约居民可在享受以下服务项目：
1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。
2、健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
3、 0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。
4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。
5. 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。
6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于4次。
7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。
8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者
提供预防指导。
9．双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。
10、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上服务属于基本服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：乙方：
年月日年月日
解约时间：解约原因：
甲方确认：乙方确认：
篇三：家庭医生签约服务协议
附件1：
全科医生工作室签约服务协议书
甲方：全科医生工作室
乙方：（家庭成员代表人）家庭电话：住址：健康查
询号：身份证号：家庭成员人数：成员姓名：甲、乙双方共同确定全科医生工作室为乙方的家庭签约服务团队。
团队成员：
服务电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙
方提供以下个性化服务：
1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。
2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高
血压及糖尿病病人、精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。
□ 65周岁及以上老年人服务内容：每次提供生活方式和健康状况评估、提供体格
检查、如有要求可提供预约上门常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝
功、肾功、血脂检查），告知健康体检结果并进行相应健康指导。
□高血压患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。
□糖尿病患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。
□其他情况（需双方
签字为证）。
3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。
4、优先医疗服务——对签约居民到医院就医，实行医生成员预约服务和首诊服务，
简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。
二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知
甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的服务。
三、以上服务内容为基本服务项目，按病种及具体服务收取适当劳动所得，资费不得超过200/次。
本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为月。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。
甲方签字：
乙方签字：年月日