山西省家庭医生签约服务协议书
(参照格式文本)
甲方姓名：
家庭住址：区街道居委会楼号联系电话：乙方代表：
家庭医生姓名：联系电话：
管理指导单位：社区卫生服务中心
家庭医生团队负责人姓名：联系电话：
为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。
一、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一）基础性签约服务包
1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。
4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。
5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。
（二）个性化签约服务包
乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员
三、权利与义务
（一）甲方
1.主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与乙方约定好的服务
项目；监督签约服务内容的规范实施。
2.主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗卫生服务机构，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；遵守相关国家法律法规，配合支持家庭医生工作；主动参与基层医疗卫生服务机构满意度测评，对家庭医生服务进行客观评价。（二）乙方
1.主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。
2.主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，及时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费。
四、其他约定
1.甲方如对乙方服务不满意，可以向其管理指导单位投诉，也可申请管理指导单位协调解决。
2.甲方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的后果由甲方承担。
3.本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。
4.本协议一式三份，甲乙方和管理指导单位各执一份。
本协议从年月日起生效。
甲方(签字): 乙方(盖章)：
家庭医生（签字）：
年月日年月日
管理指导单位（盖章）：家庭医生团队负责人（签字）：
年月日
山西省家庭医生签约服务包内容及收费标准
基础性签约服务包：
1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根据家庭成
员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。
4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。
5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。
个性化签约服务包
山西省家庭医生签约服务宣传口号
1.家庭医生--城乡居民的健康顾问。
2.家庭医生--居民健康大管家，真诚服务为大家。
3.保健康、享优惠，家庭医生签约服务进万家。
4.开展家庭医生签约服务--让户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健。
5.家庭医生进万家，健康服务你我他。
6.居民健康大管家，真诚服务为大家。
7.看病先找家庭医生，可使您省心省力省钱。
8.家庭医生——让健康的人生活得更健康，让患病的人生活得更有品质，
让行动不便的老人看病更方便更有尊严。
9.孝敬长辈啥更好，购买签约服务包。
10.为老人购买签约服务包，是孝敬长辈最好的礼物。信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己