家庭医生式服务协议书

甲方（家庭医生）：单位：

联系电话：

乙方（社区居民）：身份证号：

联系电话：移动电话：

家庭住址：

根据国家签约式家庭医生式服务的有关规定，乙方全家共人，自愿聘请甲方为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方（家庭医生）职责：

（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。（二）为签约家庭提供电话健康咨询服务。

（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：1、对空巢、行动不便并却又需求的老年人每年至少提供上门健康咨询服务、测血压服务、物理查体服务1次；

2、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展一次常规体检（体检内容包块血常规、血脂、心电图、胸片）及心理健康指导、家庭照顾指导；

3、为家庭成员中0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导等），为新生儿进行家庭访视；

4、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访

视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康心理健康指导等）；

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理和分类指导服务，每年不少于4次；

6、为家庭成员中的残疾人提供康复指导。

（四）为签约家庭建立统一、规范、完整的居民健康档案，并妥善保存，及时更新相关健康资料和信息。

（五）每年1次个人健康评估及规划，提供规范的健康管理服务；提供生理、心理的健康相关知识咨询和健康指导服务。（六）宣传国家基本药物制度相关知识，提供用药指导，引导合理诊疗。

（七）开展中医药预防保健、中药膳食、中医养生等健康指导。

（八）宣传基本和重大公共卫生免费服务内容；及时告知健康大讲堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息，发放健教材料每年不少于1份。（九）为签约家庭提供就近指定的二、三级医院或签约家庭指定的其他医院的预约就诊和转诊服务，费用乙方自理。（十）为签约家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务，

（十一）提供非紧急情况的有偿出诊服务，行动不便的人群确需上门服务的，甲方派医务人员上门出诊服务。但乙方出

现紧急情况时应及时拨120急救或到就近医院急诊救治，甲方可协助乙方急救，但不承担乙方病情变化引起的法律责任。

二、乙方（社区居民）责任与义务

（一）提供详实的住址信息和个人资料；

（二）提供真实个人健康资料；

（三）为每一次预约登记提供保证；

（四）对预约上门访视的家庭医生给予便利；

（五）定期管理和维护个人及家庭的信息；

（六）按照家庭医生要求进行周期性体检；

（七）在医疗救治时，服从甲方的安排；

（八）及时为付费项目结账。

三、私人定制项目（VIP项目）：

（一）、____________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________（二）、___________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________甲方（签名盖章）：乙方（签名盖章）：