• 因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。 • 无论由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。 • 若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其跌
倒。
Morse评估量表
• 1.2 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上 不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。
Braden评估量表
• 1.2 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 • 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每
当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。——1 分 • 十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每 班换一次。 ——2分 • 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 ——3分 • 很少潮湿：皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 ——4 分
Braden评估量表
• 1.3 活动：躯体活动的能力 • 卧床不起：限制在床上。——1分 • 局限于椅上：活动行动能力严重受限或没有行走能力。 ——2
分 • 偶可步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。 ——3分 • 经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h
行走一次。 ——4分
Braden评估量表
• 1.4 移动：控制躯体位置的能力。 • 完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的
位置变动。——1分
• 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成 经常的或显著的躯体位置变动。 ——2分
• 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。 ——3分
3、压力性损伤评估
• 3.1 评估时机 • 入院后2小时内完成评估 • 3.2 再次评估：
– 按风险分级定时再评：极高危者每 48 小时评估 1 次，高危 及中高危者每周评估 2 次，低危者每周评估 1 次。
– 患者发生病情变化时随时评估：风险因素发生变化
4、压力性损伤预防护理措施
• 4.1 警示标识：床头牌、护士站 • 4.2 皮肤护理：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性，保持皮肤适度湿2、难免压力性损伤的界定
• 2.1 基本条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征 不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身。
• 2.2 必备条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1 项或几项可申报难免压疮。
• 2.3 附加条件：年龄≥70岁；白蛋白＜30g/L；Braden评分＜ 9分。
• 3.1 2、提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道 及卫生间障碍。
• 3.1 3、教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可取处。 • 3.1 4、将日常物品放于患者易取处。
3、跌倒预防护理措施
• 3.1.5 患者活动时有人陪伴，指导患者渐进做起、渐进 下床的方法。
• 3.1.6 穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导。 • 3.1.7 应用平车时使用护栏，应用轮椅时使用安全带。 • 3.1.8 锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅。
• *当前各种评估量表使用中出现的问题：
– 不知晓评估量表名称 – 评分不正确 – 再评估不及时 – 预防措施掌握不全 – 健康指导不到位
（一）压力性损伤风险评估
1、压力性损伤风险评估工具
• Braden评估量表
• Braden量表是目前用于预测压力性损伤最完整、使用最 广泛的量表
• 评分在 10-12 分提示高度危险；≤9 分为极高危。其中强 迫体位患者自动列入压疮高危。
源消耗的事件。
护理风险管理 是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或
减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低护理不良事件的发 生，保证护理安全。
3、护理风险管理基本流程
风险识别 风险评估 风险处理
润，使用敷料，禁止按摩易患部位 • 4.3 体位的安置与变换：
– 考虑个体因素，尽量选择30°侧卧，避免床头摇高超过30°体位， – 必须摇高床头超过30°体位、半卧位时，先摇床尾，后摇床头，坐位时每次不超过2
小时，若患者骶尾部或坐骨发生压疮时，每天坐位少于3次，每次少于1小时。 • 4.4 使用支撑面 • 4.5 营养支持
• 1.5 步态： • 正常、卧床不能移动评0分。 • 虚弱无力，患者年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可能
出现步态凌乱评10分。
• 功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行 走评20分。
Morse评估量表
• 1.6 认知状态：
• 患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍 或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限， 评15分。
Braden评估量表
• 1.1 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 • 完全丧失：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝
大部分机体对疼痛的感觉受限。——1分 • 严重丧失：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机
体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。——2 分 • 轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适 感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感觉障碍。——3分 • 未受伤害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺 失。——4分
4、护理风险评估——评估方法
1.系统地观察：即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是 进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间， 护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正式交谈：如，查 房、治疗、护理等。 3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行 体格检查，收集与护理有关的生理资料。 4.查阅记录：包括病人的病历、辅助检查结果、各种护理记录以及有关文献等。
（二）跌倒风险评估
1、住院患者跌倒风险评估工具
• Morse评估量表
• 适用于青少年、成人 • 跌倒的定义：住院患者在医疗机构任何场所，未预见性
的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。
Morse评估量表
• 1.1 近三个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现跌 倒事件，评25分；若无，评0分。
3、跌倒预防护理措施
• 3.4 儿童高风险跌倒预防性干预措施
• 3.4.1 执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施。 • 3.4.2 在床头、腕带上做明显标记。 • 3.4.3 尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡
视。 • 3.4.4 通知医生患儿的高危情况并进行针对性的治疗。
• 3.3.3 教会患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可取处。 • 3.3.4 使用床栏，将日常物品放于患儿易取处。
3、跌倒预防护理措施
• 3.3.5 专人陪住，患儿活动时有人陪伴。 • 3.3.6 穿舒适的鞋及衣裤。 • 3.3.7 应用平车时使用护栏，应用轮椅时使用安全带。 • 3.3.8 锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅。 • 3.3.9 评估患儿排便、排尿需求，必要时提供帮助。
3、跌倒预防护理措施
• 3.2 高风险跌倒预防性干预措施 • 3.2.1 行基础护理及跌倒标准预防性干预措施。 • 3.2.2 在床头、腕带上做明显标记。。 • 3.2.3 尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视。 • 3.2.4 通知医生患者的高危情况并进行针对性的治疗。 • 3.2.5 将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助。 • 3.2.6 如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与
2、跌倒风险评估
• 2.3 自动列入高风险患者： • 中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后
6h、产妇产后 24h 内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、 重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状 态差的患者。
3、跌倒预防护理措施
• 3.1 低风险标准预防性干预措施
• 3.1 1、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人 陪伴），鼓励使用卫生间扶手。
5、护理风险评估——评估工具
• 有形的：血压计、体温计、听诊器、监护仪、叩诊锤等 • 无形的：各类评估量表， 如：压疮风险评估量表、跌
倒/坠床风险评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评 估量表、GCS评分表、非计划拔管风险评估表等。
二、常用护理风险评估量表的应用
• （一）压疮风险评估 • （二）跌倒风险评估 • （三）非计划性拔管风险评估 • （四） VTE风险评估 • （五）疼痛评估 • （六）营养风险评估
• 不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 ——4分
Braden评估量表
• 1.5 营养：平常的食物摄入模式。 • 严重摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给
食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳 制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食 和/或清流摄入或静脉输入大于5d。 ——1分 • 摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量 的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入 规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管 饲。 ——2分
护理风险评估
一、护理风险评估概述
1、护理风险评估的目的
• 风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风险无处 不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确 地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制， 才能有效地防范风险的发生。
•
2、护理风险评估的概念
护理风险 指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可能会给医院带来额外资
Braden评估量表
• 摄入适当：管饲或TPN能获得足量的成长所需营养物 质。 ——3分