4、预防接种及传染病史（immunization and infection)包括预防接种的时间及类型 所患传染病名称及诊疗经过、效果。
5、过敏史（allergy):食物、药物、环境因素中已知的过敏物质以及集体特殊反应、 脱敏方法。
6、用药情况（medication):是否应用维生素、避孕药、解热镇痛药等 。记录所用 药物名称、剂型、用法、用量。
古人云：授之以鱼不如授之以渔
第二章 健康评估的方法 （掌握）
• 由于医学模式的转变相应的护理工作也 从以疾病为中心的护理模式转向了以病 人为中心的整体护理模式。 护理程序
• 评估
诊断
计划
实施
评价
交谈
症状（主观资料）
心理与社会
身体评估 体征 收集资料
整 理 分 析 辅 助 检 查 客 观 资 料
起病情况



起病的时间 起病的缓急 病程的长短 有无前驱症状或诱因
部位（location) 性质(character or quality) 持续时间(duration) 发作频率(frequency) 严重程度(severity or quantity)及有无使 其加重或减轻的因素(aggravation or relieving fators)。
下列主诉哪项叙述是正确的
• • • • •
患风湿病2年，加重4天 活动后胸闷2天，加重半天 心悸、心脏杂音5年 咳嗽，呼吸气促 反复头晕、头痛、出汗、心悸10年，加 重伴夜间不能平卧，下肢浮肿1周。
张先生，28岁。因腹痛2天，腹泻半天入院
A、腹痛2天，伴腹泻半天 B、腹痛，腹泻 C、腹痛伴随腹泻 D、腹泻半天，腹痛2天 E、腹泻及腹痛
（四）交谈的内容
健康史（health history) 概念：即交谈的内容。是关于评估对象目 前、过去健康状况及其影响因素的主、 客观资料。 症状、体征、治 疗及疾病的进展 主要内容： 情况 （注意——与医疗史的不同点：护士更关 注的是评估对象对其健康状况以及因病 而致的生活方式改变所做的反应。）
The interview is a meeting between the nurse and the individual .The interview is the first and really the most important part of data collection .It collects subjective data or a complete health history. The health history is important in beginning to identify the person’s health strengths and problems and as a bridge to the next step in data collection, the physical examination,etc.
开放式提问（open-ended question):必须用一段 话叙述才能回答的问题。此种方法可以得到更 多信息。其特点是1、被评估者是谈话的主体， 可以表达自己认为重要的问题；2、可反映被 评估者对某个问题的感受程度；3、可以为评 估者提供没有问到的信息4、可以获得比较丰 富的资料。（交谈过程中多用） 封闭式提问（closed question):亦称直接提问 （direct question),是指那些用一、二个字或 “是”、“不是”回答的提问，即一问一答的 方式。其特点是1、能更有效的控制问题与回 答、回答者不需要太多的主观努力；3、交谈 所需的时间较少；4、记录容易。（为确定某 些信息可采用此种方式)
涉及法律及隐私
• 嫖娼、同性恋
（五）交谈的方法
1、首先进行礼节性交谈 2、其次由主诉开始问诊
3、然后围绕主诉进行有目的、有层次、有顺序 的询问 4、最后要以结束语完成问诊并分析综合写成健 康史
（六）交谈的技巧与注意事项
• 建立良好的护患关系：护士的衣着、态度、护士自我介绍并承诺隐 私保密。 • 选择合适的时间：病人痛苦时，抢救时不要谈。首次谈应在安顿好 后，避开用餐时间。 • 选择良好的谈话环境：安静、舒适、私密性好、光线充足，保护隐 私。 • 交谈技巧：由开放式提问开始，避免“诱问、套问”（封闭式交 谈），避免使用术语。 • 做一个有效的倾听者：不要随意打断病人，非语言的沟通（视线、 肢体语言）。 • 提问方式灵活：开放式提问，封闭式提问。 • 及时核实资料：重复（repeating尿)、澄清(clarification里急后重)、 质疑(confrontation粘液性水肿)、概括小结(summary)。 • 其他影响因素：文化背景、年龄、健康状况（危重病人重点问）。
主要症状及其特点

伴随症状:鉴别诊断作用 病因
健康问题的发展演变过程 症状的变化 有无新的症状 诊疗和护理经过 医疗诊断、何时、何地做过 哪些检查，用药情况，护 理措施及效果（过敏，重 复用药，治疗错误） 健康问题对护理对象的影 响 心理与社会评估
既往健康史
（past health history)
非正式交谈：护士与病人的随意交谈，在“闲聊”中了解病人多 种信息，筛选出有价值的资料进行记录，或者事后追记。
正式交谈与非正式交谈的特点
正式交谈：1、谈话目的明确 2、围绕主题引导谈话 3、结束时做简要的评价小结 并做好记录 非正式交谈：1、随意交谈 2、谈话范围不受限 3、筛选资料进行记录
个人史
• 个性特点、情绪及情感变化、生活习惯 （饮食、休息、运动、排泄等）及个人 嗜好、家庭情况、经济状况等。
家族史
（family history)
询问父母与同胞兄弟、姐妹、配偶及其子女的健康 情况。与遗传倾向疾病有关的。如血友病、糖尿病 、高血压、哮喘等。
父母（+）46% 父或母（+）28% 父母（-）3%
1、准备阶段（the preparing phase):在正式交谈之前，护士要 获得一些相关被评估者的信息，做好准备。 2、交谈阶段（the woking phase):交谈时护士要明确谈话的目的， 按原定的目标引导谈话围绕主题进行，同时创造和维持融洽的气 氛，让患者无顾忌地谈出真实感受。 3、结束阶段（closing the interview):交谈结束时，对交谈的内容、 效果做简要的评价小结，并做好记录。
第二章 健康评估的方法
第一节 收集健康资料的方法
第二节 健康资料的分析与护理诊断的提出
第一节
收集健康资料的方法
健康资料的来源 收集健康资料的方法
健康资料的来源（举例）
主要来源：被评估者本人。(真实、全面、 可靠） 次要来源：被评估者本人以外的其他人 员或文字资料。（护理对象的家庭成员及 关系密切，生活，工作在一起的人；事件 目击者；卫生保健人员；文字资料） • 次要来源对于昏迷、语言障碍或精神障碍 者及婴幼儿是收集健康资料的重要渠道。 注意：护士在收集次要来源资料时，应注 明出处。
交谈
症状（主观资料）
心理与社会
身体评估 体征 收集资料
整 理 分 析 辅 助 检 查 客 观 资 料
心理与社会
实验室检查 心电图检查
心理测量与社会量表评定
归 纳
护理诊断 护理病历
影像检查
查阅病历 治疗
收集健康资料的方法
• • • • 交谈（interview):最基本的方法 观察（observation):心理与社会 身体评估 (physical examination) 查阅(reading)相关病历、文献、辅助检查 评估结果。
生长发育史 （growth history)
月经史（menstrual history) 生育史(childbearing history):初孕年龄、 妊娠及生育次数，人工或自然流产次数， 有无早产、死产、难产或手术产及计划 生育情况等。
内
行经期（3龄） （14岁）月经周期（28-30天）1994、1、8 （或48岁） 经血的量和颜色，有无痛经与白带。
心理与社会
实验室检查 心电图检查
心理测量与社会量表评定
归 纳
护理诊断 护理病历
影像检查
查阅病历 治疗
引言
健康评估是有计划地、系统地收集有关 护理对象的健康资料，并对其价值进行 分析、判断的过程。全面、准确的健康 资料不仅是确定护理诊断的基础，也是 制定、实施护理计划的依据，是为病人 提供高质量护理的保证。为确保所收集 资料的准确、全面和客观，护理工作者 必须掌握健康评估的基本理论、基本知 识、基本技能。
姓 名(name) 年龄(age) 职业(occupation) 籍贯(birthplace) 宗教信仰(religion) 电话号码(phone number) 资料可靠程度(reliability)
性别(sex or gender) 婚姻状况（marital status) 民族(ethnic group) 文化程度(educational status) 家庭住址(address) 资料来源（source of data) 交谈日期（data)
• 交谈的内容是健康史 • 健康史评估的方法主要是交谈
健康史
一般二主三现病 四把既往要谈清 五谈生长发育史 六把个人史来谈 最后要谈家族史 七个问题详细谈 健康资料收准确
学习方法
内容 如何进行问诊 为什么问诊 如何记录 注意事项
一般资料（biographical data)
主
二、记录注意事项
诉（chief complaint or reason for seeking care)
一、概念：是被评估者此次求医的主要原因，即被评估者感觉最痛 苦、最明显的症状或体征及其持续的时间。
1、简明扼要和高度概括，用一句话说明（小于20字） 2、内容为“主要症状（体征）+时间”如“胸痛2小时”。若症状 不止一个，应按症状出现的先后顺序排列，如“发热、头痛2天， 昏迷半小时。” 3、尽量不要使用诊断名词：如：“糖尿病1年”应改为“多饮、多 食、多尿、1年” 4、体征一般不作为主诉：如：“心脏杂音10年” 5、要用医学术语：如：“跑肚拉稀2天”应改为“腹痛、腹泻2天 ”