慢性肾衰的一体化治疗
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
尽早发现进展的肾脏病变
★CRF是由多病因引起，早期发现（普 查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰 巨、繁杂。 ★一旦发现，及时转诊，专科治疗 ★避免或去除加重肾损害的因素：高（低） 血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药 物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘 状态、高钙、高蛋白饮食等。
降压治疗
如何选药？
→要能有效降压 →常需多种降压药联合 →尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 →能最有效地保护肾脏
降压治疗—药物选择
■ACEI 作用机理： →有效降低肾小球内压 →改善肾小球滤过膜选择通透性，减 少尿蛋白排出 →减少肾小球内ECM蓄积，延缓肾损 害进展
降压治疗—药物选择
■ACEI 如何选择？ →对肾组织渗透力强，抑制肾局部RAS 作用强 →双通道排泄，肾功能不全时不易蓄积
适时透析
◆下列情况可暂缓透析 ⑴病人体重稳定或增加但没有水肿 ⑵无尿毒症症状或体征 ⑶nPNA(normalized protein equivalent of total nitrogen apperance)>0.8g/kg•d 注：糖尿病、老年人及女性患者宜早期开始 透析。
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
一体化治疗
◆常用替代治疗方法 腹膜透析（PD） 血液透析（HD） 肾移植（RT）
一体化治疗
◆让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由 选择 ◆根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏 替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。 ◆最好将PD作第一选择，因为其对残余肾功能 （RRF）保护较好，且易于调节透析量，随着 透析时间的延长，可根据病人情况调节。 PD→HD →RT；RT →HD
饮食
■主要措施 ※适当的蛋白摄入量（0.6~0.8g/kg•d)：当血 Cr>176.8~221.0μmol/L时应开始，如有可能， 应加用EAA或α-KA。 ※适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是 动物蛋白质），>50~60% ※植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球 高滤过和抗氧自由基的作用
谢谢！
CCB
■有关双氢吡啶类CCB的争论： ★ 降低系统高血压→降低肾小球内高压 ★ 扩张入球小动脉>扩张出球小动脉→增 加肾小球内高压 ★有无肾保护作用关键是能否将血压降达 目标值 ★如能达到目标值即能有效保护肾脏
CCB
■血压非依赖性肾保护 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉积 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成
完善肾脏替代治疗前的准备工作
• 宣传教育：通过有系统、有计划、有组 织的教育活动，促使人们自愿地采用有 利于健康的措施，以消除或降低危险因 素，降低伤残率和死亡率，提高生活质 量。
完善肾脏替代治疗前的准备工作
• 建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘
完善肾脏替代治疗前的准备工作
★适时透析(timely dialysis) 是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾 脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况。 美国的NKF-DOQI（The national kidney foundation dialysis outcomes quality initiative)的 建议是：当残肾每周的KT/V低于2.0时，即 GFR[(Ccr+Curea) ÷2]<10.5ml/min-1•1.73 m2,相 当于残肾Curea7ml或Ccr14ml时，应考虑开始 透析。
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
控制血糖
胰岛素强化治疗糖尿病
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
其他措施
• • • • • 降脂 降血磷 纠正酸中毒 抗凝 中医中药
慢性肾衰的一体化治疗 （Integrated Therapy On CRF）
问题的提出
◆慢性肾衰（CRF）是严重危害健康和生 命的常见病。 ◆治疗费用十分昂贵（美国：每年70亿） ◆因此，受许多国家的重视 ◆有学者提出了CRF三级预防的慨念 ◆近年来又提出“一体化治疗”
三级预防
■一级预防（Primary Prevention):对已有的肾脏 疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、 高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发 生 ■二级预防（Secondary Prevention):对已有轻、 中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进 展，防止尿毒症的发生 ■三级预防（Tertiary Prevention):对早期尿毒症 的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某 些严重并发症的发生
饮食
■主要措施 ※各种营养素摄入的综合平衡：热卡、 维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂 肪酸等 ※改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠 内分疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
控制血压
◆目标：MDRD（改变肾脏病饮食协作组） →尿蛋白≥1克/日时，平均动脉(MAP) 应控制在92mmHg以下 →尿蛋白<1克/日时，MAP应控制在97 mmHg以下 →其中收缩压及脉压降低更重要
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
防治尿毒症并发症，降低合并 症的发生
• • • • • • 心脑血管合并症 严重贫血 肾性骨病 糖尿病视网膜病变 营养不良 感染
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
饮食
■延缓CRF的机制 →降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 →减轻蛋白尿 →减轻甲旁亢 →直接或间接调节某些激素、生长因子、 细胞因子和某些血管活性物质作用
蛋白尿肾毒性
※小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导 致肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、 趋化因子等），导致肾小球和肾小管损伤 ※刺激肾内生长因子（如TGF-β）分泌，引起小 球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多， 致肾小球硬化，间质纤维化 ※（MCP-1、骨调素等表达上调）→单核细胞 浸润，间质炎症。
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
原有肾脏病的治疗
◆及时诊断和治疗CRF的原发病是关键 ◆有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能 可望有一定程度的好转，少数可恢复到 代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化 ◆如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、 慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压
降压治疗—药物选择
■ARA 优点：⑴无刺激咳嗽副作用 ⑵疗效不受ACE基因多态性影响 ⑶不受ACE逃逸的影响
降压治疗—药物选择
■钙拮抗剂（CCB）：分三类 Bezothiazepine(苯烷氨类)：Verapamil Diphenylalkylamin(苯噻氮卓 类):Diltiazem Dihydropyridine(双氢吡啶类） Nicadipine, lacidipine,Amlodipine，Nifidipine
