游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损目的：探讨游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损。
方法：通过对2012年1月-2014年1月在笔者所在医院进行治疗的20例手指软组织及甲床缺损患者给予游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复术，观察患者的治疗效果。
结果：20例患者术后全部成活，成功率为100%。
术后手部恢复，优14例，良6例，优良率为100%。
3例患者出现血管危象，2例患者出现伤口感染，并发症发生率为25%，经探查和技术诊断并发症消失。
结论：游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损，操作简便，创伤小，成功率高，感觉及功能恢复状况良好，减轻患者痛苦，为修复手指软组织及甲床缺损的首选方法之一，临床值得推广应用。
[Abstract] Objective：To investigate graft modification of the second toe nail flap reconstruction and repair of soft tissue finger nail bed defect.Method：From Jan 2012 to Jan 2014 in our hospital for treatment of 20 cases of soft tissue and finger nail bed defects were treated with transplantation of the second toe nail free flap reconstruction repair modification observed patient outcomes.Result：All patients survived after operation，the success rate was 100%. After surgery all hands recovered，14 patients were excellent，6 patients were good，the rate was 100%.Vascular crisis occurred in 3 patients，2 patients had wound infection，complication rate was 25%，through exploration and technical diagnostics all complications were disappear.Conclusion：The graft modification second toe nail flap reconstruction and repair of soft tissue finger nail bed defect is simple，has less invasive，high success rate，sensory and functional recovery in good condition，to alleviate the suffering of patients，for the repair of soft tissue and finger nail bed defects one preferred method，is worthy of clinical application.[Key words] Graft；Finger injury；Toenail flap手外伤是目前我国工伤的重要原因，手指软组织及甲床缺损影响患者手部功能及手部美观，给患者身心带来重要影响[1]。
随着医疗进步和人们生活水平的提高，手部软组织及甲床缺损的修复，在保证手部功能恢复良好的前提下，还需要保证手部美观。
传统的V-Y皮瓣、邻指皮瓣、腹部皮瓣等修复术可以达到修复目的，但修复后手部的外观、感觉功能及运动功能相对较差，经典的拇甲瓣移植因创伤较大，对手部功能恢复影响较大[2]。
游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损为显微操作，操作精细，对供区影响小，将微创修复同医学美容有机结合[3]。
本文通过对2012年1月-2014年1月在笔者所在医院进行治疗的20例手指软组织及甲床缺损患者进行分析，讨论游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2012年1月-2014年1月在笔者所在医院进行治疗的20例手指软组织及甲床缺损患者，其中男性患者13例，女性患者7例，年龄19～56岁，平均（36.86±3.21）岁，其中左手患者9例，右手患者11例，所有患者均由外伤所致，其中重物砸伤患者10例，机械绞伤患者7例，爆竹炸伤患者2例，热压伤患者1例，外伤患者均在受伤后12 h内入院治疗，其中示指患者12例，中指患者5例，环指患者3例。
所有患者术前均进行身体检查，5例患者为急诊手术修复，15例患者为亚急诊手术修复。
所有参与调查的患者均自愿参与，并签署知情同意书。
1.2 方法所有患者均采用全麻或联硬外麻醉加臂丛麻醉。
供区手术：根据手指甲床及皮肤缺损大小设计第二趾趾甲皮瓣。
在气囊止血带下切取趾甲皮瓣，于趾腹深面掀起皮瓣周边，向近端锐性解剖，并保留趾屈肌腱鞘外周组织不受损伤。
在近中节趾腹处改在手术显微镜下操作，显露趾底动脉、趾底神经及趾底跖侧静脉，用骨刀在甲床与末节趾骨背侧骨膜间作锐性分离，尽量不要损伤甲床同时又不过多的切取骨膜，并向近端适当游离后断蒂。
供区创面行全厚皮片移植。
受区手术：经镜下严格清创后，掀起手指掌侧皮肤，显露手指优势侧指固有动脉、神经、手指近端背侧静脉两条，并修剪断端外膜以待吻合将断蒂后的趾甲皮瓣移植至伤指受区创面。
端吻合趾-指神经1条，趾-指背侧静脉2条，趾底动脉-指指固有动脉1条，以重建趾腹皮瓣的血循环和神经支配，最后做必要的皮肤修整并无张力缝合。
患者术后给予抗感染治疗，常规“三抗治疗”1周，更换敷料，调整包扎松紧度，防止血管受压，根据患者皮瓣的微循环状况，适当的选择抗凝和解痉药物进行治疗，患者若出现动脉供血不足的情况，应给予患者高压氧进行治疗。
术后两周拆线，术后4周根据患者的具体情况采取适当的功能锻炼，防止出现关节僵硬，促进患者功能恢复，定期进行复查。
1.3 观察指标统计患者术后成功患者例数，计算手术成功率。
根据手指功能评定标准对手部功能进行评价，分为优、良、差[4]，计算手术优良率。
观察患者术后血管危象、伤口感染等并发症的发生情况。
2 结果20例患者术后全部成活，成功率为100%。
术后手部恢复，优14例，良6例，优良率为100%。
3例患者出现血管危象，2例患者出现伤口感染，并发症发生率为25%，经探查和技术诊断并发症消失。
3 讨论手指软组织及甲床缺损临床较为常见，因过去患者重视程度不足，处理方法简单，患者要求不高，易产生永久性损害，严重影响手部美观和手部功能[5]。
指甲对手指起到十分重要的辅助作用，可以有效保护指端、手部功能和手部美观，传统认为指甲缺损不会影响手部正常功能，手指软组织缺损和甲床缺损临床较为常见，治疗方法应根据患者需求，缺损程度等各方面因素选择合适治疗方案[6]。
临床治疗方案主要包括皮瓣和甲床扩大成形术、甲床局部转移术、断层甲床游离移植术、甲床扩大术等，其中不吻合血管游离趾甲移植受区创面较大，术后由于指甲的营养不良，导致指甲变形、不平等情况[7]。
游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损，可以修复面积较大的缺损，保证手部的正常功能，手术时间明显缩短，术后恢复时间短，对供区的损伤小，不影响手指正常供血和手术主要血管[8]。
游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造具有下述优点：（1）指甲及手指软组织功能正常，最大限度的恢复患者的手指及指甲功能；（2）皮瓣供血良好，患者术后甲床生长良好，无明显变形；（3）供区稳定，降低对供区的损伤；（4）有效保护指体长度，同时可保证外形；（5）重建血液循环；（6）充分体现“缺多少，补多少”的显微外科手术特点[9]。
缺点为手术难度较大，需要医护人员具有娴熟的操作技术。
在手术过程中应注意以下几点：（1）术前应进行充分准备，评估受区血管情况，根据血管的具体情况制定相应的处理方案；（2）术中的血管处理方案需要相互协调，避免引起冲突；（3）需经过探测仪明确血管穿支位置，再进行皮瓣切取；（4）皮瓣切取应先切小切口，并根据皮支位置切取，同时根据皮支位置调整瓣位置；（5）避免穿支血管的扭曲和痉挛；（6）避免穿支损伤；（7）残留指甲的甲基质应完全去除，避免术后残甲；（8）由于甲瓣回缩，设计时需大于创面；（9）术后出现水疱应及时进行吸除，避免影响手部功能；（10）术前应仔细检查供区，询问患者外伤史，具有明显外伤史患者应慎重使用该治疗方案[10-14]。
本研究结果显示，游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损，成活率为100%，其中优14例，良6例，优良率为100%。
术后并发症发生率为25%，但通过及时治疗缓解并治愈。
综上所述，游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损，具有成功率高、创伤小、不良发生率低、术后功能恢复良好等特点，消除患者心理压力，减轻患者痛苦。
游离移植第二趾趾甲瓣修饰性再造修复手指软组织及甲床缺损具有重要临床意义，值得推广应用。
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