h一年中雾天天数天数，多发于
i一年中下雪、冰雹、霜冻季节从月至月
j在恶劣天气状况下，有何安全防范措施，请详细说明
k照明状况下，好一般差
□□□
l清洁维修保养情况：
是否有专职人员有无
□□
人数：
生
产
经
营
业
务
具
体
情
况
请提供具体实施内容：
m近三年交通流量、营业收入、事故情况：
年份
流量
营业收入
事故次数
死亡人数
财产损失
是否有专人操作有无
□□
定期保养、维修情况好一般差
□□□
h停车场情况
室内室外地下
□□□
i近三年营业收入
年元(yuan)
年元(yuan)
年元(yuan)
III如是道路（包括地铁、隧道、高速公路）桥梁，请说明以下情况
生
产
经
营
业
务
具
体
情
况
a建造年份：
b长度：
c路面状况：
d出入口：个
e车道：道
f高峰时间：
g雨季：从月至月
相隔距离
其
他
情
况
除此保险外，是否还投保了其他公众责任险
如是，请说明
保险公司
保险期限
保险金额
事故
损失
记录
情况
发生日期
事故原因
损害情况
损失赔偿
是否引起法律诉讼，判决结果如何
1
2
经办：复核投保人（签字）盖章：填报日期：
风险评价：
核保人：
a管理方：
b员工：
c星级标准
d营业面积：平方米
e楼层层
f客房数：间
g餐厅、酒吧：个
h游泳池：个健身房个
生
产
经
营
业
务
具
体
情
况
i其他娱乐设施情况：个
j顾客来源：
其中外方人员情况无少多
□□□
k安全、保卫措施情况（请详细说明）：
l停车场情况：
室内室外地下
□□□
出入口情况好一般差
□□□
照明条件好一般差
□□□
有无专门管理员有无
h对以往的人、车、是否办理了其他保险，请详述：
IV如是工厂、企业，请说明如下情况
a描述主要的生产操作过程：
b生产时间：
c有特别危险或危险集中的区域：
d对危险地区或事故易发生地是否有警告、醒示：
e地理位置：
闹市区居民区工业区偏远区
□□□□
生
产
经
营
业
务
具
体
情
况
f是否有防护墙，将厂内与四周环境隔离
g非本厂职工是否可进入厂内，有何制度
华安财产保险股份有限公司深圳分公司
SINOSAFE GENERALINSURANCE CO.,LTD.SHENZHEN BRANCH
公众责任保险调查问卷
被
保
险
人
情
况
名称：
地址：
生产、营业场所：
其他被保险人名称：
说明、描述被保险人的业务性质、经营范围
生
产
经
营
业
务
具ห้องสมุดไป่ตู้
体
情
况
I、如是宾馆旅店、请说明以下情况
□□
近三年营业收入
年元(yuan)
年元(yuan)
年元(yuan)
II如是,商场、娱乐场所，请说明以下情况
a营业面积：平方米
b楼层：楼
生
产
经
营
业
务
具
体
情
况
c营业时间：
d高峰时间：
e主要顾客来源：
请特别说明其中老年人、儿童、外籍人员情况
f通道、楼梯情况好一般差
□□□
g是否配有顾客乘坐的电梯有无
□□
如有，请说明有 台
h是否有专职人员对厂内各建筑物、机器、设备、设置定期进行检查？多长时间一次？主要内容？
V其他行业
a地理位置：
b生产经营中风险集中区
c可能造成第三者人身伤害或财产损失的情况
被
保
险
场
所
四
周
环
境
情
况
东面：
西面：
南面：
北面：
被保险
场所
四
周
环
境
情
况
与最邻近建筑物距离：
与最邻近道路的距离：
附近人流最集中的地区名称：