毒保守序列（conserved pol sequences）
• 结缔组织代谢异常 • 血管异常(Arthritis Rheum. 2004 Jan;50(1):216-26) –AngII：激活AT(1)----I型前胶原、TGF 1 • 免疫异常(J Clin Lab Anal. 2004;18(1):19-26)
入院诊断
• 系统性硬化症 急性肾功能衰竭 肾性高血压 急性左心功能衰竭 心功能3级
入院后相关检查
• ESR 40mm/h（最近一次25mm/h） • CRP 0.267mg/dl • 蛋白电泳：Alb 54.3%，a1 5.10%↑，a2 9.7%， β10.2%，γ20.7%，A/G 1.19 • Ig、血免疫电泳均正常。 • 抗SCL-70、RF、、ENA、ANCA（-） • 自身抗体：ANA-IF （+）1：320，余阴性。 • ANA+ACA+dSDNA：ANA（+）S 1：320 • 血气 PCO2 30-34mmHg PO2 65-70mmHg，SO29597%
SRC的ACEI治疗
• 早期积极使用ACEI可以使部分病人 避免透析治疗 –即使病人肌酐升高也要使用 • 50％的已透析SRC病人最终可以脱离 透析 • SCR脱离透析的病人的预后同未发生 SCR的dSSc病人一样好
糖皮质激素
• 有内脏损害的弥漫型SSc患者
–肌炎、间质性肺炎、心肌病变、 心包积液、肾炎 – 强的松30～40mg.d-1，连用3～4 周后逐渐减量，以＜15mg.d-1维持 –不能阻止本病的进展 –大剂量可能诱发SRC
• 死亡的重要原因之一
• 少数患者有胸膜炎
• 本病合并肺癌的发生率较高
肾
• • • • 轻度或间歇性蛋白尿 少有红细胞或白细胞 70％的蛋白尿患者—高血压—肾功能衰竭 SSc“肾危象”：Sclerosis Crisis –肾损害发展急剧 –突然出现急进性高血压 –演变为肾功能衰竭 –SSc重要的死亡原因之一
主要标准
• 近端皮肤硬化： – 掌指或跖趾近端皮肤对称性 增厚、变紧和硬化 –皮肤改变可累及全部肢体、面部、 颈部和躯干( 胸部和腹部 )
次要标准
1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕
2.指腹消失（缺血所致）
3.双侧肺基底纤维化
双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为明显，
可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺
辅助检查
自身抗体
• ANA：50％～90％ –斑点或核仁型，后者更具诊断意义 • 抗Scl-70抗体 –SSc相关性抗体，阳性率约30％ • ACA –SSc相关的抗体 –80％的CREST综合征患者阳性
其它
• 高球蛋白血症及类风湿因子阳性 • BUN和Cr异常：警惕Crisis • 平片、高分辨CT、食道吞钡、肌电 图、肾及肌肉活检 • 心脏超声、肺功能（ TG >45 mmHg 或DLCO <55% predicted）
• 2003年5月出现头晕、视物模糊，畏光， 视力急剧下降；眼睑、面部明显肿胀， 血压升高，最高达180/130 mmHg，有胸 闷、憋气、端坐呼吸、进食哽噎感、口 干、眼干，尿量无明显变化 。 出现什么问题？诊治计划？
2003年6月（我院） • 血常规：WBC 11.09×109/L，Hb 96g/L, PLT 195×109/L； • 血BUN：236.7mg/dl，CR：25.8mg/dl • 蛋白电泳:r％:18.60%, • ESR:29耗，CH50 60u/ml，C3正常 • ANA(+) S 1:160, • 抗SCL-70、RF、ENA、ANCA（-）
皮肤病变
• 典型的皮肤病变 经过三个时期： • 水肿期 • 硬化期 • 萎缩期
萎缩期
• 皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下 骨面，皮纹消失，毛发脱落， 硬化部位常有色素沉着，间以 脱色白斑，有毛细血管扩张及 皮下组织钙化 • 面颈部皮肤受累时，可形成面 具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、 口唇变薄并收缩呈放射状伴有 张口困难，晚期皮肤可以逐渐 变软如正常皮肤
目前治疗
• 规律血透5次/2周 • 强的松 30mg qd • 肾穿回报后（7月1日）开始加用开搏通 目前剂量37.5mg q6h • 控制血压、纠正贫血及对症支持治疗。
治疗后情况
• 规律血透中，病情相对平稳， 双下肢轻度可凹 性水肿，晨轻幕重。每日尿量100ml。 • BP 120-150/70-100mmHg 皮肤较入院时明显变 软。左下肺可闻及少许爆裂音。 • 透前血Cr 8-10mg/dl ，K4-5mmol/l • 透后血Cr 3-5mg/dl ，K2-3mmol/l • 血常规： HGB 79-89g/l • 尿常规：SG 1.015，PH7.0-8.5，Pro1g/dl，BLD small
肺部改变应除外其它肺部疾病所致
鉴别诊断
1．硬肿病 2．局限性硬皮病 3．嗜酸性筋膜炎 4．混合性结缔组织病（MCTD） 5．其它: 化学物、毒物所致 硬皮样综合征
治 疗
• 尚无特效的药物 • 治疗措施 – 病人教育 – 免疫调节、抑制 – 抗纤维化、扩血管 – 对症处理
一般治疗
• 病人教育 • 保暖是针对雷诺现象的重要措施 • 避免紧张、激动
免疫抑制剂
• 对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏 等内脏损伤的患者，在给予强的松 的同时需联合使用免疫抑制剂 • 常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公 藤等
其它
• 抗纤维化常用的药物
– 青霉胺 – 秋水仙碱 节作用
预后
• SSc的预后与其临床分型、内脏受损及病 程有关 • 局限型硬化症患者部分有自发性缓解， 弥漫型的致残率和死亡率较高 • 伴心、肺、肾受损者预后不佳 • 主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭 及心脏受累
• 局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病
系统性硬化症
弥漫型系统性硬化症
（Diffused Systemic Sclerosis，dSSc）
局限型系统性硬化症
（Limited Systemic Sclerosis，lSSc）
病
因
• 感染（Biomed Pharmacother. 2004 Jan;58(1):61-4） –在MCTD和SSC病人血清中检测到逆转录病
蒋连章，男，31岁，C782285
入院日期:：2003-06-23 查房日期：2003-08-06
主 诉
• 双手雷诺现象1年余，皮肤渐 进性硬化10月，浮肿、视力下 降1月 •
病史采集、体检重点？
现病史
• 2002年10月患者开始出现双手Raynaud现象， 随后出现双手肿胀、皮肤增厚、变紧、变硬， 并渐次发展至全身。有皱纹减少、张口受限、 双手指屈曲变形，握拳不紧。 • 2003年3月初在当地医院查ANA滴度1：40，斑 点型，抗Scl 70（＋），诊为“硬皮病”，开 始 应 用 强 地 松 5mg tid po ， CTX 0.4x1 次 ivgtt；1周后强的松减量为5mg bid，并加用 氯喹0.25 qd，1月后因出现下眼睑肿胀自行停 用。 诊断？治疗计划？注意事项？
• 胸部CT：双侧胸腔积液，心包增厚。 • 心动超声：轻度肺动脉高压（56mmHg，少量心包积 • 液 • 肾动脉超声：1 双肾动脉流速减低。 2 左肾内动脉阻力减低。 3左肾下极局限性血流丰富（局部 血管异常不除外）。 肾静脉超声：双肾静脉未见异常
肾穿病理
• 12个小球，1个肾小球呈球性硬化（为纤维性 新月体），2个阶段硬化。肾小球细胞数增多， 可见节段性系膜基质增多和系膜细胞增生，肾 小球基底膜缺血性皱缩，肾小囊壁增厚。 • 肾小管上皮细胞可见浊肿变性，可见小灶性 TBM增厚和肾小管萎缩。 • 间质可见小灶性纤维化和少量单个核炎性细胞 浸润。 • 小叶间动脉管壁普遍性明显增厚，部分呈洋葱 皮样改变。管腔明显变窄，部分闭塞。 • 免疫荧光阴性 • 符合进行性系统性硬化症肾危像（想到了么？）
（Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 [Epub
ahead of print] ，Arthritis Rheum 2003 Feb;48(2):516-22）
系统性硬化症的诊断
• 1980年美国ACR分类标准，凡具备 –一个主要标准 –或两个次要标准 • 即可诊断为SSc
系统性硬化症
北京协和医院 曾学军
蒋XX，男，31岁，C782285
双手雷诺现象1年余 皮肤渐进性硬化10月 浮肿、视力下降1月
硬皮病( scleroderma )
概念
•局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化 •血管内膜增生
•影响心、肺、肾和消化道等多器官
•病因尚不清楚
硬皮病的分类
• 系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化症 局限型系统性硬化症
消化系统
• 舌肌萎缩变薄 • 早期即可出现食管损害（45%-90%）
– 食管下段功能失调引起咽下困难 – 括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄
• 胃十二指肠和空肠受累，少见、病情重
– 可有胃扩张及十二指肠蠕动消失 – 空肠损害则出现吸收不良综合征
肺
• SSc最常见的表现之一
–主要是肺间质纤维化 –肺动脉高压 通气功能和弥散功能障碍（70%）
• 皮肤活检病理：角化过度，基底层色素 增加，真皮胶原纤维致密，均质化，符 合硬皮病。 • 肌电图：轻度肌源性损害 • 眼底：双视乳头边界尚清，色可，后极 部散在多处棉絮斑样渗出、出血、硬性 渗出，黄斑反光欠清。
• 6月20日免疫科会诊考虑：硬皮病肾危象 • 6月20-22日予甲基强地松龙500mg冲击3 天，CTX 0.2 iv qod • 6月23日开始口服强的松60mg qd • CTX 0.2 iv qod 。 • 6月21日开始透析 治疗有无可讨论之处？