脑卒中的中医药治疗现状与思考*陈金雄 许清水 福建医科大学附属第一医院(350005)摘要:本文阐述近年来中医药治疗脑卒中的研究概况。
辨证论治,灵活加减,做到辨病与辨证相结合,是治疗脑卒中的关键,其中活血化瘀治疗脑出血虽有争议,但仍取得一定的突破。
中药针剂的应用,大大满足临床的需求,提高临床的疗效。
针灸(特别是头皮针)的早期介入,有巨大的可挖掘潜力,有待进一步研究。
关键词:脑卒中 中医药疗法 综述*基金项目:福建省卫生厅中医药科研资助项目(WZY0620)脑卒中是一组老年常见病,因其发病率、致残率、病死率高,给个人、家庭、和社会带来巨大的精神压力和沉重的经济负担。
脑血管病幸存者往往要面对躯体功能障碍,视力、听力缺失,语言障碍,认知功能下降和人格、情感改变等一系列神经功能损害的症状,还得承受由躯体疾病所引起的沉重心理负担。
严重的后遗症常常造成脑血管病幸存者生活独立性的显著减低,使患者的生活质量和适应社会环境的能力明显下降。
随着世界范围内人群预期寿命的延长和人口老年化速度的加快,脑卒中发病率和患病率有逐年增高的趋势。
据世界卫生组织(WHO)估计,目前中国有500万脑卒中患者,每年约有160万人死于脑卒中[1],脑卒中引发的老年相关性疾病更加成为重要的公共卫生问题。
中医治疗脑卒中是中国脑血管疾病防治的特色,中药、针灸等方法治疗脑卒中在中国已有几千年的历史。
中医从多视角对脑卒中的进行广泛的研究,成绩斐然。
现将近年来脑卒中的中医药治疗现状阐述如下。
1 辨证论治脑卒中的病理生理改变是一个发展的动态过程,其各个阶段的临床表现有所差异,由于各期有相应的病理改变,在治疗上也有所侧重,也注重个体化治疗[2]。
脑卒中属中医 中风 范畴,对其病因病机,历代医家争论不一,现代大部分学者有比较统一的认识,不外乎 风、火、痰、瘀、虚、毒 六大主因,诊断标准亦趋于统一。
辨证论治是中医学的基本特点之一,国家中医药管理局脑病急症协作组制定的中风病的诊断标准分为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动等七个证型[3]。
中药根据本病病机特点,多采用活血化瘀、熄风化痰、通腑泻火等辨证治法。
因此,分期、分阶段进行辨证论治,灵活加减,做到辨病与辨证相结合,是治疗脑卒中的关键。
目前,主要有以下几种方法治疗脑卒中。
1.1 通腑法:王氏等[4]应用涤痰汤加减治疗急性脑梗死45例,对照组用复方丹参注射液30ml 静脉滴注。
结果治疗组显效15例,有效27例,无效3例,神经功能缺损有效率84 44%,优于对照组(P <0 05)。
孙氏等[5]用化痰通腑法治疗中风800例使用生大黄、制大黄各30g 及水蛭、桃仁、胆南星各10g 组成通脑灵合剂,治愈232例,显效396例,有效124例,无效(或死亡)48例,总有效率94%。
陈氏[6]等观察了治疗组在常规西药治疗的基础上加用祛瘀通腑法(以水蛭4g 大黄15 20g 益母草30g 泽兰30g 为基本用药)治疗脑出血39例,结果总有效率与常规西药对照组相比(治疗组97 44%,对照组86 67%)有显著差异性(P <0 05)。
1 2 活血化瘀法:活血化瘀贯穿治疗中风始终。
但在急性出血性脑卒中使用活血化瘀,争论不一。
有人认为使用活血化瘀恐加重出血或引起再出血,把活血化瘀列为禁区。
随着大量临床实践,活血化瘀药能减轻血管痉挛,改善半暗带,促进血肿吸收,提高临床疗效,扩大脑出血的治疗思路,如华佗再造丸的应用。
中国中医研究院西苑医院采用益气活血化瘀的脑血疏口服液对出血性中风进行临床研究(440例),头部CT 显示血肿吸收量积分及总有效率(达87 74%)优于对照组(P <0 05)[7]。
廖氏等[8]也应用活血通络法治疗急性出血性脑卒中32例,在常规西药治疗的基础上,治疗组于发病第6天加服田黄活血通络汤,疗程30天。
结果治疗后第15日及第30日两组患者神经功能缺损程度积分比较,差异有显著性;治疗组临床疗效显著进步率达71 88%,优于对照组的55 00%(P <0 05),且未发现再次脑出血和继发梗死者。
田黄活血通络汤可能对机体自身的凝血机制和促纤溶机制有双向调节作用,有利于急性出血性脑卒中患者血肿的溶解和吸收,对防止再出血和出血后继发梗死,提高治愈率、降低病死率和致残率有积极作用。
鲁氏等[9]应用益气活血汤治疗缺血性脑卒中150例,结果试验组基本痊愈率52%,显效率22%,有效率16%,无效率10%,总有效率90%。
对照组基本痊愈率44%,显效率18%,有效率16%,无效率22%,总有效率78%,经R 分析有显著性差异(P <0 05)。
试验组血液流变学、ET 、CGR P 变化与对照组比较有显著性差异(P <0 05)。
刘氏[10]在常规西药治疗的基础上加用补肾益脑通络法治疗缺血性脑卒中226例,结果治疗组总有效率为93 8%,愈显率为76 1%;对照组总有效率为71 3%,愈显率为41 3%,两组疗效比较,有统计学意义(P <0 01)。
两组病人神经功能缺损程度评分和血液流变学、血脂各项指标治疗后均有改善,且治疗组优于对照组(P <0 05 P <0 01)。
补肾益脑通络法治疗缺血性脑卒中临床疗效确切,与西药配合应用明显优于单纯西药治疗。
1 3 平肝熄风法:王氏[11]观察平肝熄风、化痰开窍类中药配合西药常规治疗出血性脑卒中24例,采用熄风通络饮(当归、天麻、钩藤、川芎、石决明等)配合西药常规治疗,对照组仅采用西医常规治疗。
结果血压方面治疗组治疗第2周的血压较对照组有明显的下降(P <0 01);治疗第4周两组患者的血压均显著降低,接近正常值,两组对比无显著的差异(P >0 05);症状方面治疗组在第2周、第4周与对照组比较均有明显的下降(P <0 01),尤其头痛症状于第1周就有缓解,第4周基本消失。
提示本方法可以有效地控制血压、缓解头痛、意识、语言及肢体等症状,较单纯西医治疗起效早,疗效显著。
吴氏等[12]用熄风化瘀汤(天麻、钩藤、牛膝、白芍各15g,地龙、郁金各10g,三七、水蛭、生甘草各3g,生石决明30g,菊花20g,水煎取汁300ml,分2次服,昏迷者鼻饲)治疗脑出血50例,并与西医(吸氧、维持水电解质平衡,甘露醇、利血平、脑活素等)治疗的50例作对照,结果治疗组总有效率90%,治显率66%,病死率为6%,CT 示血肿完全和大部分吸收率为82%,对照组总有效率为64%,治显率为28%,病死率为14%,CT 示血肿完全和大部分吸收率为38%,两组疗效比较治疗组优于对照组(P <0 01)。
汪氏等[13]应用熄风化痰的犀羚剂(由水牛角20g,生地15g,牡丹皮10g,白芍10g,钩藤10g,羚羊角4g,怀牛膝10g,淡竹茹10g,泽泻15g,生牡蛎15g,甘草6g 组成)治疗高血压脑出血风痰上扰证55例,其总有效率(96 4%)显著优于对124 光明中医2008年1月第23卷第1期 CJGMTCM January 2008.Vol 23.1照组(88 9%,P<0 05);在恢复神经功能、提高生活质量、促进血肿、降低中医证候积分、改善血液流变性等方面,治疗组明显优于对照组(P< 0 05或P<0 01)。
其他如清热解毒法、祛风散邪法、醒脑开窍法等亦广泛应用临床中,这大大拓宽临床治疗的思路。
同时一些中成药如三七舒通、脑安、通塞脉片、血栓心脉宁、华佗再造丸等,为患者长期使用提供方便,也可在辨证基础上选择使用。
2 针剂脑卒中急性期病情较重,变化迅捷,口服药特别汤剂常难以满足临床的需求。
因此,在临床研究中,中药针剂日益受到重视,且取得一定成效。
王氏等[14]用醒脑静注射液治疗重型脑出血201例,与对照组(用脑活素治疗)170例比较;用药10日清醒率、用药3日抽搐发生率、入院1周内高热(由肺部、尿路感染所致)发生率及疗效转归等方面均优于对照组。
丁氏等[15]报道以疏血通注射液静脉输注治疗脑梗死对照组68例给予维脑路通注射液静脉注,结果治疗组痊愈率(54 4%)、显效率(82 4%)、总有效率(91 1%)均优于对照组(P<0 01)。
王氏[16]用金纳多注射液治疗急性缺血性脑卒中98例,与对照组用川芎嗪静滴相比较,结果金纳多组基本治愈15例、显效24例、进步36例、总有效率83 3%;川芎嗪组分别是2例、8例、36例和76 6%(P<0 05)。
金纳多组病人用药后神经功能缺损评分减少及总的生活能力有明显提高(P< 0 05)。
刘氏等[17]通过前瞻性临床资料研究,分析丹参注射液治疗高血压脑出血的最佳时间窗,结果显示丹参注射液最有效且安全的治疗时间窗是脑出血后24 48小时内。
诸如脉络宁注射液、葛根素注射液、灯盏花素注射液、血塞通注射液等针剂的应用,大大提高临床的疗效。
3 针灸疗法针灸的早期介入治疗,有巨大的可挖掘潜力,其作用机理有待于阐明。
靳氏等[18]观察了在西医治疗基础上加用针灸治疗高血压性脑出血早期患者96例,其总疗效及脑CT改变、血肿周围水肿带改善、血肿吸收程度等疗效均明显优于单纯西药治疗组(P<0 05)。
冯氏[19]等观察颞三针与复方中药结合治疗缺血性脑卒中偏瘫的将68例缺血性脑卒中偏瘫患者随机分为中药加颞三针针刺治疗的针药组、单纯颞三针针刺治疗的针刺组及单纯中药治疗的中药组,3个疗程后观察各组疗效及症状积分改善情况。
结果针药组疗效优于中药组和针刺组(P< 0 01),而药物组和针刺组疗效比较差异无显著性意义(P>0 05),针药组治疗后积分下降值显著高于药物组或针刺组(P<0 01)。
熊氏等[20]利用腥脑开窍针刺法治疗急性脑梗死超早期38例。
结果显示病情轻重与疗效有关,而首次发病、病程<3小时、既往史及伴发症状<6分者的有效率、显效率高于病程<3小时、既往史及伴发症状<6分者,在治疗的第14天、21天时,超早期患者疗效均优于急性期(P<0 05)。
早期开展系统而正规的康复治疗,在中医辨证与西医辨病相结合并施以中西药物后,辅以针灸、推拿、药浴、刮痧、功能锻炼等综合治疗,能较好地促进脑卒中患者神经功能的进一步恢复和生活质量的提高。
我们也采用中西医结合药物配合针灸、推拿等综合治疗中风56例,取得良好效果[21]。
需强调的是,中药内服疗程要长,针灸疗法(包括头皮针和体针)要根据病情采用不同手法(强度)和疗程,以达到最好的治疗作用,同时要配合心理治疗。
4 发挥优势,展望未来综上所述,在中医治疗脑卒中的研究中,应发挥中医药的特色,显示其自身的优势,如脑出血急性期,活血化瘀药的应用及针灸(特别是头皮针)的早期介入,改变了传统的治疗观念,丰富了临床治疗学,打开新的局面。