判定方法
未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 未做到扣2分/项 未做到扣3分/项 未做到或不合格 扣1分/项 未做到扣3分/项 未做到扣4分/项 未做到扣5分/项
扣 分
病人床单、被套、枕套每周更换一次；病室内整洁卫生；换下的布类等不抛弃于地面；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物；病人 出院、转科或死亡床单元终末消毒处理且有记录。 严格执行《抗菌药物临床指导原则》及《抗菌药物分级管理制度》 严格执行消毒药械、一次性使用无菌医疗用品管理制度；存放离地20cm,离墙5cm. 一次性使用的医疗器械、器具用后立即毁形，不得重复使用；分类放入医疗废物内。 严格执行《医疗废物管理条例》等相关法律法规；医疗废物分类管理；标识明显（包装袋或盒外面有警示标识、产生科室、日期）、 收集规范、存放、转运符合要求（医疗废物存放各科室不得超过1日，医疗废物暂存处不得超过2日），交接有登记，不得流失 医疗废物装入有盖污物桶，装至3/4及时更换，污物桶每日清洁消毒；医疗废物流失、泄露、扩散时及时报告、处理
一次性医疗用 品消毒药械
终末质量 （20分）
医疗废物管理
医院感染监测 医院感染病例24小时报告；医院感染暴发按规定时限上报、调查、处理记录，资料保存；感染病例漏报率≤10% 诊断报告 严格手卫生规范；手卫生设施配备到位；治疗车、换药车、诊断室配快速手消毒剂
专项质量 （10分）
手卫生 职业防护
做好标准防护；防护物品（口罩、面罩、帽子、防护手套等）、措施到位；上班着装整齐，不留长指甲、批发、戴戒指；严格无菌操 作规范，带好口罩、帽子，可能出现血液、体液喷溅时应做好防护 禁止将用过的一次性针头重新套上针套或弯曲、用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；职业暴露及时报告、处理、登记、分析、 提出整改措施
5 5
未做到扣1分/项 未做到扣1分/项
5
未做到扣1分/项
3 3 3 4 3 3 3
未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项
（40分） 消毒隔离管理
物表、地面、空气消毒处理符合要求并有记录 消毒剂配置正确、及时更换，并有记录；使用中的消毒剂标识清楚、无过期。 氧气湿化瓶一人一用一消毒；连续使用的氧气湿化瓶每日换水、雾化器每日彻底清洗消毒，干燥保存；血压计袖带每周清洗；听诊器 一人一消毒；体温表用后清洗、消毒、干燥备用；仪器设备每日清洁，有污染时及时消毒。 可重复使用的医疗器械能高压灭菌首选高压灭菌，不能高压灭菌的消毒应符合要求；接触无菌包前应洗手。 严格隔离制度；隔离标识清楚；感染病人与非感染病人分开安置。 拖布分区使用，标识清楚；用后及时分开清洁、消毒、悬挂、通风、离墙晾干。
布局
房屋布局合理、分区明确 医疗器械消毒灭菌合格率100%
严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、消毒技术规范、消毒管理办法等法律法规规章制度 严格执行无菌操作原则，无菌操作前应洗手、戴口罩、帽子；无菌包应注明名称、消毒日期、失效期、开包时间；治疗车、换药车应 配快速手消毒剂。 无菌溶液、无菌物品、无菌包规范管理；无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品存放、运送符合要求（密闭运送）、未过期包， 接触无菌包应洗手；抽出的药液、开启的静脉输液用的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用，无菌溶酶超过24小时不得使用；至于 容器中的无菌物品（棉球、纱布），注明开启时间，一经打开，超过24小时不得使用；一旦污染立即更换。 各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行，特殊感染伤口就地严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进 环节质量 无菌技术操作 入换药室。
XXX医院感染管理质量考核标准季度考核表
季度：
考核标准
医护质量 （5分）
被考核科室：
考核项目
基础护理管理 抗生素管理
成绩：
考核要点 分 值
3 2 3 2 5 5 5 4 4 2 5 4Байду номын сангаас4 4 5 3 3 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项 不知晓扣1分/人 未做到扣1分/项 未做到扣1分/项
持续改进（5分）
存在问题及时整改（未按要求及时整改扣2分，无持续改进扣5分） 有感染管理小组：制定并落实医院感染管理和工作标准；严格执行技术操作规范；每月开展活动有记录；各级人员工作职责明确
组织管理 基础质量 （20分） 教育培训
相关会议参会人员按要求开会：有关精神及时传达到位并组织实施；按要求完成指令性任务；要求上报资料及时完整（医院感染管理 工作记录本、每月医院感染报告等） 积极参加院内培训：院内制定医院感染培训计划；每两个月一次培训（签名、个人记录、考核等存档）；每人每年培训不少于三次 工作人员掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作等