企业安全生产基本情况调查表
附件：企业安全生产基本情况调查表
企业名称：（公章）法定代表人（签名）：
企业基本情况
企业全称注册地址法定代表人注册资本金经营面积万元平米职称销售额从业人数万元人企业代码经营范围电话资产总额其中临时工万元人
企业所属行业（划√）□石油化工燃气□交通运输□建材□冶金□机械□医药：□纺织□建筑□房地产□金融□电力□商贸□文化娱乐□宾馆饭店□资产管理□其他
安全生产相关情况
安全生产负责人安全生产机构名称安全管理人员人数特种作业人员情况工种人数
其中持证人数
职务
电话安全机构是否专职□是□否□是□否）人
专职兼职起重工人
人人电工人
2019 年安全资金投入焊工人（）（人
万元）人
是否专款专用（
）（人
2019 年安全考核指标（死亡人数）安全生产责任制和规章制度建立情况安全生产操作规程制订和落实情况对职工进行安全生产培训教育情况安全生产自查情况（凭检查记录）安全生产例会应急预案制订情况应急预案的演练情况
主要危险源、危险部位及安全生产隐患情况
人□健全□好
实际完成情况
人
□比较健全□较好
□不健全（请附清单）□不好（请附清单）
□经常进行□一年一次□未进行（请附清单）□每日一次□每周一次□已制订
□每周一次□每月一次□正在制订□每月一次□每季度一次□未制订（请附清单）
□未进行
□一年二次或以上
□一年一次
填表人：
电话：
填表时间：
年
月
日
填表说明
1、本表由企业如实填报，经法定代表人审签并加盖单位公章后报送。

2、本表一式
二份，由市国资委、企业各存一份。

3、“企业代码”栏，按照质量技术监督局颁发的《组织机构代码证书》填写。

4、“经营范围”栏，填写目前实际经营的范围。

5、经
营面积按建筑面积填写。

6、“企业所属行业”栏，按表中所列最贴近的项目划√，没
有对应项目的填“其他” 涉及 1 项以上的多业态企业按。

有独立营业执照的逐一填写。