中医辨证治疗黄褐斑
张志荣
(临汾市尧都区中医皮肤病医院)
黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着性皮肤病。

好发于面部，呈面积对称、大小不一、形状不规则、黄褐或淡黑色的斑片，无自觉症状，好发于中青年女性。

该病可归为中医学“黧黑斑”、“肝斑”、“蝴蝶斑”范畴。

中医学认为，黄褐斑的发生与肝、脾、肾3脏功能失调有关，临床治疗多从此3脏着手，采用疏肝解郁、健脾除湿、滋补肝肾的内治法则，根据“无瘀不成斑”、“治斑不离血”的理论，以活血化瘀贯穿于治疗始终，从而使脏腑气血运行条畅，养血荣面。

笔者根据多年临床经验，常将该病辨证分为肝郁气滞、脾失健运、肝肾阴虚3型进行论治。

现将中医辨证治疗黄褐斑经验介绍如下。

1 肝郁气滞型
临床表现：颜面部呈分布对称的黄褐色斑片，以面颊、目周为著，境界清楚，斑色发青，烦躁易怒，情志不遂，精神抑郁，女子月经前后不定期且连续3一4个月，经前斑色加深、双乳胀痛、胸胁痞胀，纳谷不香，舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。

证属肝郁化火，气滞血瘀。

治宜疏肝解郁，化瘀消斑。

方选逍遥散加减，药物选用柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、甘草、薄荷。

若为月经后期，加川芎、益母草；痛经，加乌药、延胡索；月经先期、淋漓不净，加白头翁、秦皮；月经量多、色红质稠，加牡丹皮、栀子；脘闷，加厚朴、陈皮、木香。

例1 患者，女，33岁，2008年3月13日初诊。

主诉：颜面起斑2
年，加重半年。

患者2年前因心情抑郁始发面部黄褐斑，曾自行外用祛斑化妆品，无效，近半年来明显加重，遂前来就诊。

现症：鼻背、双颧可见黄褐色斑片，境界清楚，形如蝴蝶，平素烦躁易怒，易生气，经前斑色加深、乳房胀痛，月经后期，经色暗红、血块多，胸胁痞胀，睡眠不实，纳可，二便调，舌质暗红、有瘀斑，苔薄白，脉弦细。

辨证属肝郁化火，气滞血瘀。

治宜疏肝解郁，活血化瘀。

给予逍遥散加减治疗，处方：牡丹皮15 g，栀子10 g，当归12 g，白芍15 g，熟地黄10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，柴胡10 g，郁金10 g，薄荷6 g，香附10 g，益母草15 g，白术10 g，茯苓15 g，白僵蚕15 g，炒酸枣仁15 g，甘草6 g。

服药2l剂，斑色变淡，范围同前，经前乳房胀痛减轻，伴痛经。

上方加泽兰15 g。

继服2l剂，黄褐斑范围明显缩小，颜色变淡，边界模糊，月经血块减少，舌脉同前。

上方去薄荷。

再服21剂，面部黄褐斑消退90％以上，鼻背、双颧散在数个豆粒大小的淡褐色斑点，皮肤光泽，无不适，睡眠好转。

上方去炒酸枣仁。

继续服药约3个月，黄褐斑基本消退。

按本病案“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”，故笔者以丹栀逍遥散及柴胡疏肝散为基础方。

方中牡丹皮、栀子清热除烦；当归、白芍、熟地黄养血柔肝，可使肝疏泄条畅而有利于调经活血，达到治本之目的；桃仁、红花乃活血化瘀要药，可使“瘀血去而新血生”；川芎乃血中气药，善走头面，可引药上行；柴胡、香附疏肝解郁，可使肝气条达；薄荷助柴胡散肝郁而生之热；白术、郁金健脾益气、行气解郁；白僵蚕祛风通络；茯苓实脾，
与白僵蚕成对使用可美白祛斑，具有协同作用；益母草活血调经，用于治疗妇女血瘀气滞、行经不利；炒酸枣仁养心安神敛汗；甘草补脾益气，调和诸药。

全方共奏健脾益气、养血疏肝、活血调经之效。

2 脾失健运型
临床表现：面部呈淡黄褐色斑片，以前额、双颧、鼻周、口周较为明显，面色萎黄，头晕心悸，身疲乏力，四肢倦怠，神疲嗜睡或失眠多梦，纳谷不香，月经后期，经量少、色淡，或闭经，舌质淡，苔薄自或腻，脉细。

证属脾虚不运，气血两虚。

治宜健脾益气，养血调经。

方选归脾汤加减，药物选用黄芪、人参、茯苓、白术、当归、龙眼肉、山药、远志、甘草、大枣、木香。

若营血亏虚，加白芍、熟地黄、川芎、阿胶；形寒肢冷、腰酸乏力，加山茱萸、枸杞子、杜仲；脾肾气虚、阳气不足，加桂枝、白附子、细辛。

例2 患者，女，34岁，2007年10月2日初诊。

主诉：颜面起斑3年。

患者近3年来精神疲惫，倦怠乏力，手足不温，面色萎黄不华，双颊、上唇出现浅黄褐色斑，且色斑逐年加重，遂前来就诊。

现症：双颊、上唇呈浅黄褐色斑，月经后期，经量少、有血块，嗜睡，纳呆，大便溏软，舌质淡嫩、有齿痕，苔薄白，脉滑缓。

辨证属脾虚不运，气血瘀滞。

治宜益气补血，健脾调经。

给予归脾汤加减治疗，处方：当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，熟地黄10 g，黄芪10 g，党参10 g，白术10 g，山药l5 g，茯苓15 g，白僵蚕10 g，泽兰10 g，红花10 g，丹参20 g，桂枝6 g，甘草6 g。

服药21剂，面部黄褐斑颜色变淡，范围同前，精神状态稍好，月经量少，嗜睡减轻，舌淡，苔白，脉滑缓。

上方加枸杞子15 g、菟丝子15 g。

继服21剂，黄褐斑颜色变浅，范围明显缩小，全身症状均有所改善，月经量有所增加，大便成形，手足不温减轻，舌脉同前。

上方黄芪、党参加至15 g。

再服2l剂，面部黄褐斑基本消退，皮肤有光泽，无不适。

上方去桂枝。

继服2l剂以巩固疗效。

按“阳明胃脉荣于面”，脾胃的盛衰对面部气血起着决定性的作用，脾不健运，疾瘀内生，清不升，浊不降，浊气上犯，蕴结肌肤，则易生褐斑；脾失健运，气血生化不足，气虚血亏，运行滞涩，故经血量少。

治疗时应以健脾化湿与疏肝化瘀并举，痰湿消而瘀血散。

加减归脾汤方中黄芪、党参、白术、茯苓、山药健脾益气，生化气血；熟地黄、白芍、当归滋阴补血，养血活血；丹参既能破宿血，又能补新血，调经脉；泽兰、红花、川芎活血祛瘀，通畅血络；桂枝温阳通脉，宣郁散寒；白僵蚕祛风通络；甘草调和诸药。

全方共奏益气养血、温阳健脾、化瘀通经之效。

服药后虽气虚缓解，但月经仍少，乃肾气不足、精亏血少之故。

由于脾运化水谷精微需要肾中阳气的温煦，滋补肾精可促进气血生化，填补肾阳可温煦脾的运化从而加强气血的生化，故加枸杞子、菟丝子以补益肾精、温肾助阳。

3 肝肾阴虚型
临床表现：颜面无光泽，斑色暗黑，以鼻为中心，对称分布于颜面，头晕耳鸣，手足心热，虚烦不得眠，目涩口干，腰膝酸软，倦怠无力，月经量少，大便秘结，舌质红，苔少，脉细数。

证属肝肾阴虚。

治宜滋补肝肾。

方选君山富硒浓缩六味地黄丸、二至丸，药物选用山
茱萸、熟地黄、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、旱莲草、女贞子。

若阴虚火旺，加知母、黄柏；畏寒肢冷，加仙茅、淫羊藿；腰酸，加菟丝子、杜仲；月经量少，加当归、川芎。

例3 患者，女，37岁，2008年3月13日初诊。

主诉：颜面起斑4年。

患者平素工作紧张劳累，时感腰膝酸软，4年前面部两颧、前额出现淡黑褐色斑，并逐年加深、扩大，有乳腺增生病史2年。

现症：两颧、前额呈淡黑褐色斑，边界不整，界限清晰，月经为后期且量少，经前乳房胀痛，心烦，腰膝酸软，失眠多梦，纳可，口干喜饮，大便干燥，舌质红，苔少、有裂纹，脉沉细。

辨证属肝肾阴虚，气血瘀滞。

治宜滋补肝肾，疏肝理气。

给予君山富硒浓缩六味地黄丸治疗，服药1个月，面部黄褐斑颜色变淡，范围同前，心烦、失眠均减轻，经量增加，但经期仍感乳房胀痛，睡眠转安，情绪稳定，大便正常，舌红，苔少、有裂纹，又服药两个月面部黄褐斑基本消退。

按肝肾同源，肾阴又称元阴，是机体阴液的根本，是生长、发育和生殖的物质基础。

肾的阴阳既要充盛，又要相对平衡、协调。

若肾阴亏损，精不化血，精不化气，精血、肾气均会不足，则月经的异常就会随之而来；精血亏虚，头面失荣，或阴不制阳，虚火上炎，熏灼面部，血热滞结，则发生黄褐斑。

故治疗时应以滋阴补肾为主，辅以养血活血，以达到精血充盛、阴平阳秘、冲任条畅、化瘀消斑的目的。

4 小结
黄褐斑作为一种色素沉着性病变，虽属皮肤病范畴，但以女性患
者为多，是一种常见多发的皮肤病，发病原因较为复杂。

中医学认为，该病病机根本在于机体脏腑、气血、冲任的失调，并与肝、脾、肾3脏关系最为密切，3脏均会导致气血运行障碍，气血瘀滞，颜面失与荣养，故发为黄褐斑。

现代医学治疗该病多采用西药，然而由于西药的作用单一，难以达到综合调节的作用，因此疗效欠佳。

中医辨证治疗黄褐斑优势十分明显，通过辨证分型论治，可达到调节脏腑阴阳使气血运行条畅、经络平衡的目的，从而使面部荣华有光、黧黑尽去，具有较稳定的远期疗效。

而治疗中最关键的问题是要辨证准确，抓住各证型的精髓。

由于临床上肝郁气滞、脾失健运和肝肾阴虚3型常可相互转化或有并见的症状，故需抓住主要矛盾，对症治疗，治疗中要处理好虚与瘀的关系，注意补阴药的运用及顾护脾胃，方可获得良效。

另外，该病患者常伴有内分泌功能紊乱，因此，调节好女性内分泌环境，保持心情舒畅，注意防晒及化妆品的使用，积极预防妇科疾病及治疗慢性病，是预防黄褐斑的有效手段。