0800
10
2型糖尿病的药物治疗
根据不同的病理生理学特点进行个体化治疗 联合治疗 合理选择应用
胰岛素增敏剂 胰岛素促泌剂 二甲双胍 α -糖苷酶抑制剂 胰岛素及其类似物
11
口服降血糖药的治疗作用
肝糖原 输出
葡萄糖吸收
a-糖苷酶抑制剂
磺脲类 格列奈类
高血糖
双胍类 (噻唑烷二酮)
噻唑烷二酮 (双胍类)
6
糖尿病病程 7
积极的血糖控制:早期联合治疗
HbA1c (%)
饮食
OAD 单药治疗
10
OAD 联合治疗
9
8
7
6
OADs 加量
OAD + 基础胰岛素 OAD + 每天多次胰岛素
糖尿病病程
8
2006 ADA/EASD专家共识
诊断
生活方式干预+二甲双胍
否
HbA1c≥7.0％
是
加用基础胰岛素
加用磺脲类药物
碳水化合物
肝糖产生↓、糖利用↑、 糖原合成↑
脂质
脂解作用↓、 FFA ↓ 、 甘油三脂↓、HDL-C↑、 TG↓
蛋白质
载脂蛋白分解↑、 糖异生↓、氨基酸↓、 蛋白质合成↑
嘌 呤 尿酸清除率↑、尿酸生成↓
14
胰岛素的非代谢作用
正常胰岛素生物活性
血管舒张 血小板抑制 抗炎作用 抗栓作用
NO释放↑、eNOS表达↑ 血小板NO释放↑、cAMP ↑ NFκB↓、IκB↑、MCP ↓、ICAM－ 1 ↓、CRP ↓
全面控制血糖 尽早启动胰岛素治疗
病例介绍
1
血糖控制目标
ADA 一般患者HbA1C<7%, 在没有明显低血糖的个体，尽可能使 A1C<6% EASD & IDF
推荐目标A1C<6.5% 2006 EASD & ADA 共识
将A1C≥7% 作为2型糖尿病启动治疗或调整 方案的判断标准
ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S15-34. IDF. Global guideline for Type 2 diabetes. 2005. European Diabetes Policy Group. Diabet Med. 1999;16:716-30.
差 >7.0 >10.0 >7.5 ≥140 /90
≥27 ≥26 ≥6.0
<0.9 ≥2.2 >4.0
4
2型糖尿病药物治疗策略
最大限度地 保护和恢复β细胞功能
最大限度地 减少低血糖危险
最大比率的糖尿病患者 血糖全面、长期达标
5
糖尿病药物治疗理念
综合干预，全面达标 尽早、尽速、全面、全方位、稳定、全疗程、
长期安全血糖达标 保护β细胞，延缓β细胞衰竭速度 防治并发症 采用符合生理性胰岛素分泌模式的治疗手段
6
保守的血糖治疗方案: 传统的逐步的治疗措施
OAD
OAD
OAD
OAD +
OAD +
饮食 单药治疗 单药治疗加量 联合治疗 基础胰岛素 每天多次胰
8
7 目标 HbA1c
TF↓
抗动脉粥样硬化 ApoE/IRS-2/IRS-1 ↓
纤溶活性增强 抗氧化
PAI-1 ↓ ROS 生成↓
保护心脏
抗心肌细胞凋亡
15
2型糖尿病胰岛素治疗的积极作用
补充或矫正内源性胰岛素的不足 减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点 改善内源性胰岛素分泌 改善胰岛素敏感性 抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出 降低进餐后的血糖 降低葡萄糖对β-细胞的毒性作用 延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症
TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L)
男性 女性
理想 4.4~6.1 4.4~8.0
<6.5 <130/80
<25 <24 <4.5
>1.1 <1.5 <2.6
尚可 ≤7.0 ≤10.0 6.5~7.5 >130/80~ <140/90 <27 <26 ≥4.5
1.1~0.9 <2.2
2.6~4.0
加用格列酮类药物
否
HbA1c≥7.0％
是否
HbA1c≥7.0％ 是 否
HbA1c≥7.0％
是
强化胰岛素治疗
加用格列酮类药物
加用基础胰岛素
加用磺脲类药物
否
HbA1c≥7.0％
是
否
HbA1c≥7.0％
是
加用基础或强化胰岛素治疗
强化胰岛素治疗+二甲双胍+/-格列酮类药物
9
全面控制血糖——纠正基础和餐后高血糖
积极治疗病人，以期在6个月内达到将 HbA1c控制到<6.5%的目标
如新诊断的病人HbA1c>9%，则应立即给予 联合治疗或注射胰岛素
3
2型糖尿病控制目标（中国）
血糖(mmol/L)
HbA1c(%) 血压(mmHg)
空腹 非空腹
BMI(kg/m2)
TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L)
2
Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72
IDF“治疗达标，全球专家共识” 强化控制血糖达标建议
将理想的血糖控制目标为HbA1c<6.5% （无 法监测HbA1c时，可用空腹血糖 <6.0mmol/L和餐后血糖<8.0mmol/L替代）
治疗3个月后如病人达不到HbA1C<6.5%的 目标，则应考虑联合治疗
300
治疗前: A1C 9%
血浆葡萄糖 (mg/dL)
200
100
正常A1C 5%
0800
1200
1800
Time of Day
Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881885.
仅纠正基础血糖: A1C 7% 基础+PPG: A1C 6%
17
人胰岛素的局限性
吸收缓慢 较长的作用时间
餐后血糖控制不佳 注射时间依从性差
增加低血糖的危险
18
人普通胰岛素的缺陷
外周 葡萄糖摄取
胰岛素 分泌
12
胰岛素的发展史
1996 胰岛素类似物
1987 人胰岛素 1973 单组分胰岛素 1953 长效胰岛素 1938 NPH insulin 1923 动物胰岛素
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980
2000
13
胰岛素的代谢作用
正常胰岛素生物活性
16
2型糖尿病胰岛素治疗适应证
饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包 括OHA原发失效和继发失效）
急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等） 应激（如严重感染、手术、外伤等） 妊娠期（妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠） 存在严重心、脑、肾、神经慢性并发症 有严重肝肾功能异常、慢性消耗疾病等 明显消瘦难以分型者 全胰腺切除引起的继发性糖尿病