尊敬的农民企业家朋友：
您好！这次调查的目的是为了准确掌握家庭农场的发展情状、存在问题及制约瓶颈，为给农场主们提供最优质的服务做调查咨询。

希望您不要有任何顾虑，如实填写。

衷心感谢您的合作！
经营者性别，年龄______，联系电话，家庭人口数人，其中劳动力人，您的文化程度是（①小学以下; ②小学; ③初中; ④高中及中专; ⑤大专及以上）.
1.您的家庭农场是否进行过注册？( )
A.是
B.否
若注册，注册资本为万元；若未注册请跳到第4题。

2.您的家庭农场的经营形式是？( )
A.个体工商户（非法人）
B.个人独资企业
C.合伙制（无限责任）
D.公司制（有限责任）
3.您家庭农场的经营形式若是合伙制，合伙成员之间的关系？
A.朋友
B.亲戚
C.其他_____
4.您经营家庭农场多久了？年
5.您的经营范围是？（可多选）( )
A.传统农作物
B.高效经济作物
C.畜牧
D.水产
E.园艺
6.您经营的土地面积________亩，您取得土地的来源是（）
A.村合作组织
B.土地流转市场
C.自有土地
D. 其他
7.目前，家庭农场的投资规模是万元，其中自筹资金为万元，政府
支农资金为万元。

8.您的家庭农场经营资金的来源是（可多选）（）
A.自筹资金
B.银行贷款资金
C.财政支农资金
D.外部投入资金
E.民间借贷
9.您还希望通过何种途径获取资金
10.您所采用的融资方式能否满足您的需求？
A.非常满意
B.基本满意
C.不满意
11.您现有总用工人数人，其中当地人数为人，工资水平元/天。

12.您平均每年的投入成本万元，其中雇工成本万元，生产资料（如
种苗、化肥、饲料、农药等）投入万元。

13.您现有多少台农用（含耕作、加工、运输）机械？（）
A.无
B.1～3台
C.4～7台
D.8台以上。

14.您每年的总收入约_______万元。

15.您的产品主要通过哪些渠道销售（）
A.农产品购销企业
B.网上电子平台
C.集贸市场
D.合作社
E.专业市场
F.超市
G.农产品加工企业
H.直接配送销售
16.每年参加多少次农业技术培训？
A.从未参加
B.1～3
C.4～6
D.7次以上
17.当前农场是否拥有自己的品牌（此处品牌指农场所生产的农产品的品牌）？( )
A.是
B.否
18.您在销售方面存在哪些困难？
A.无人问津
B.销售价格太低
C.没有销售渠道
D.没有知名度
E.产品附加值太低
F.其他
19.在销售方面，农场最需要哪些方面的帮助（）（限选三项）
A.拓展销售渠道
B.提高知名度
C.增加产品附加值
D.相关政策支持
E.提供销售培训其他
20.当前家庭农场享受的政府补贴有哪些及补贴金额？
A．土地流转补贴 B. 建立家庭农场的补贴
C. 良种补贴
D. 农业机械补贴
E.其他补贴（如保险补贴、项目补贴等）
21.您最需要政府在哪些方面给予扶持？（）
A.土地流转
B.基础设施建设
C.采用新技术
D.农机补贴
E.建立示范基地的补贴
F.相关培训
G.资金来源。