妇产科部分产科四步触诊及胎心音听诊孕妇，23岁，孕30周，孕2产1，胎动正常，首次产检。
孕妇身高152cm，体重110kg。
请在医学模拟人上进行产科常规检查、四步触诊及胎心音听诊检查操作。
请1号和2号选手共同完成。
1.产前检查的目的？答案：1. 主要目的是：①确定孕妇和胎儿的健康情况；②估计孕期及胎龄；③制定接下来的产科检查计划。
首次产前检查应行盆腔双合诊检查并测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白和尿糖。
对有遗传病家族史孕妇，应由专科医师作遗传咨询。
首次产前检查未发现异常者，应于妊娠20～36周为每4周检查一次，妊娠36周以后每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共行产前检查9次。
高危孕妇应酌情增加产前检查次数。
2.胎儿成熟度的检查有哪些？答案：1．羊水卵磷脂／鞘磷脂( lecithin／sphingomyelin，L/S)比值该值>2，提示胎儿肺成熟。
能测出羊水磷脂酰甘油，提示胎儿肺成熟。
此值更可靠。
2．羊水泡沫试验(foam stability test)或震荡试验是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。
若两管液面均有完整的泡沫环，提示胎肺成熟。
3．羊水肌酐值该值≥176.8ptmol ／L (2mg%)，提示胎儿肾成熟。
4．羊水胆红素类物质用AOD450测该值<0. 02，提示胎儿肝成熟。
5．羊水淀粉酶值碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺成熟。
6．羊水含脂肪细胞出现率该值达20%，提示胎儿皮肤成熟。
妇科检查已婚女性患者，33岁，顺产1胎。
现外阴瘙痒3天，白带如豆渣样，色黄，前来就诊，你是接诊医生，请你为病人看病，并做出诊断。
请在医学模拟人上进行妇科检查操作。
请1号和2号选手共同完成。
1.妇科检查的基本要求？答案：1. 基本要求(1)医师应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。
检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。
(2)除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。
大便充盈者应于排便或灌肠后检查。
(3)为避免感染或交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换，一次性使用。
(4)患者取膀胱截石位。
臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。
检查者面向患者，立在患者两腿之间。
不宜搬动的危重患者，可在病床上检查。
(5)应避免于经期作盆腔检查。
若为阴道异常流血则必须检查。
检查前消毒外阴，以发生感染。
(6)对无性生活患者禁作阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠一腹部诊。
确有检查必要时，应先征得患者及其家属同意后，方可作阴道窥器检查或双合诊检查。
(7)男医师对患者进行妇科检查时，应有一名医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。
(8)疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。
2. 该患者最可能为何种阴道炎？答案：凝乳块状或豆渣样白带为假丝酵母菌阴道炎的特征，常伴严重外阴瘙痒或灼痛。
产科骨盆测量检查孕妇，23岁，孕30周，孕2产1，胎动正常，首次产检。
孕妇身高152cm，体重110kg。
请在医学模拟人上进行常规产科检查及骨盆测量操作。
请1号和2号选手共同完成。
理论题：1.产前检查的目的？答案：1.主要目的是：①确定孕妇和胎儿的健康情况；②估计孕期及胎龄；③制定接下来的产科检查计划。
首次产前检查应行盆腔双合诊检查并测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白和尿糖。
对有遗传病家族史孕妇，应由专科医师作遗传咨询。
首次产前检查未发现异常者，应于妊娠20～36周为每4周检查一次，妊娠36周以后每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共行产前检查9次。
高危孕妇应酌情增加产前检查次数。
2.胎儿成熟度的检查有哪些？答案：1．羊水卵磷脂／鞘磷脂( lecithin／sphingomyelin，L/S)比值该值>2，提示胎儿肺成熟。
能测出羊水磷脂酰甘油，提示胎儿肺成熟。
此值更可靠。
2．羊水泡沫试验(foam stability test)或震荡试验是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。
若两管液面均有完整的泡沫环，提示胎肺成熟。
3．羊水肌酐值该值≥176.8ptmol ／L (2mg%)，提示胎儿肾成熟。
4．羊水胆红素类物质用AOD450测该值<0. 02，提示胎儿肝成熟。
5．羊水淀粉酶值碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺成熟。
6．羊水含脂肪细胞出现率该值达20%，提示胎儿皮肤成熟。
上环女性患者，33岁，顺产1胎，现产后1年。
患者要求行上环术。
请完成上环操作。
请1号和2号选手共同完成。
理论题：1.上环时间的选择？答案：1. 放置时间①月经干净3～7日无性交；②人工流产后立即放置；③产后42日恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常；④剖宫产后半年放置；⑤含孕激素IUD在月经第3日放置；⑥自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后；⑦哺乳期放置应先排除早孕。
2. 上环的禁忌症？答案：1．禁忌证：①妊娠或妊娠可疑。
②生殖道急性炎症。
③人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或有感染；中期妊娠引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后子宫收缩不良，有出血或潜在感染可能。
④生殖器宫肿瘤。
⑤生殖器宫畸形，如子宫纵隔、双子宫等。
⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。
⑦严重的全身性疾患。
⑧宫腔<5. 5cm 或>9. Ocm(除外足月分娩后、大月份引产后或放置含铜无支架IUD)。
⑨近3月内有月经失调、阴道不规则流血。
⑩有铜过敏史。
3. 上环时间的选择？答案：1．节育器异位原因有：①子宫穿孔，操作不当将IUD放到宫腔外。
②节育器过大、过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位达宫腔外。
确诊节育器异位后，应经腹或在腹腔镜下将节育器取出。
2．节育器嵌顿或断裂由于节育器放置时损伤子宫壁或带器时间过长，致部分器体嵌入子宫肌壁或发生断裂，应及时取出。
若取出困难，应在B型超声下、X线直视下或在宫腔镜下取出。
3．节育器下移或脱落原因有：①操作不规范，IUD放置未达宫底部。
②IUD与宫腔大小、形态不符。
③月经过多。
④宫颈内口过松及子宫过度敏感。
常见于放置IUD后一年之内。
4．带器妊娠多见于IUD下移、脱落或异位。
一经确诊，行人工流产同时取出IUD。
下环女性患者，40岁，上环后10年，拟行下环术。
请完成下环操作。
请1号和2号选手共同完成。
理论题：1.下环适应证及禁忌症？答案：适应证：(1)生理情况：①计划再生育或不需避孕，如丧偶或离异等；②放置期限已满需更换；③绝经过渡期停经1年内；④拟改用其他避孕措施或绝育。
(2)病理情况：①有并发症及副反应，经治疗无效；②带器妊娠，包括宫内和宫外妊娠。
禁忌证：①并发生殖道炎症时先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD;②全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。
2.下环的时间？答案：取器时间①月干经净后3～7日为宜；②带器早期妊娠行人工流产同时取器；③带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或在术后出院前取出IUD;④因子宫不规则出血，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病理检查，排除内膜病变。
阴道后穹窿穿刺术女性患者，23岁，停经45天，阴道流血1周，下腹痛3天。
患者已婚未生育，人流1次。
请做出诊断及做阴道后穹隆穿刺操作。
请1号和2号选手共同完成。
理论题：1. 哪些情况下不允许进行阴道后穹隆穿刺操作？答案：1）盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被较大肿块完全占据，并已凸向直肠。
2）疑有肠管与子宫后壁粘连。
3）临床高度可疑恶性肿瘤。
4）异位妊娠准备采用非手术治疗时应避免穿刺，以免引起感染。
2. 阴道后穹隆穿刺液性质和结果判定？答案：1．血液：(1)新鲜血液：放置后迅速凝固，为刺伤血管，应改变穿刺针方向，或重新穿刺。
(2)陈旧性暗红色血液：放置10分钟以上不凝固表明有腹腔内出血。
多见于异位妊娠、卵巢黄体破裂或其他脏器破裂如脾破裂等。
(3)小血块或不凝固陈旧性血液：多见于陈旧性宫外孕。
(4)巧克力色黏稠液体：镜下见不成形碎片，多为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。
2．脓液呈黄色、黄绿色、淡巧克力色，质稀薄或浓稠，有臭味。
提示盆腔及腹腔内有化脓性病变或脓肿破裂。
脓液应行细胞学涂片、细菌培养、药物敏感试验。
必要时行切开引流术。
3．炎性渗出物呈粉红色、淡黄色混浊液体。
提示盆腔及腹腔内有炎症。
应行细胞学涂片、细菌培养、药物敏感试验。
4．腹水有血性、浆液性、黏液性等。
应送常规化验，包括比重、总细胞数、红细胞数、白细胞数、蛋白定量、浆膜黏蛋白试验(Rivalta test)及细胞学检查。
必要时检查抗酸杆菌、结核杆菌培养及动物接种。
肉眼血性腹水，多疑为恶性肿瘤，应行癌细胞检查。
3.阴道后穹隆穿刺适应证？ 答案：1.疑有腹腔内出血时，如宫外孕、卵巢黄体破裂等。
2．疑盆腔内有积液、积脓时，可做穿刺抽液检查以了解积液性质。
以及盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。
3．盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内，经后穹隆穿刺直接抽吸肿块内容物做涂片，行细胞学检查以明确性质。
若高度怀疑恶性肿瘤，应尽量避免穿刺。
一旦穿刺诊断为恶性肿瘤，应及早手术。
4．B 型超声引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗。
5．在B 型超声引导下经阴道后穹隆穿刺取卵，用于各种助孕技术。
分段诊断性刮宫术女性患者，45岁，阴道流血1月，伴下腹痛3天。
患者已婚已产，人流1次。
请做出诊断及做诊断性刮宫术操作。
请1号和2号选手共同完成。
理论题：1.诊刮术适应证？答案：1. 1）子宫异常出血或阴道排液需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌，或其他病变如流产、子宫内膜炎等。
2）无排卵性功能失调性子宫出血或怀疑子宫性闭经，在月经周期后半期确切了解子宫内膜改变和子宫内膜结核。
3）不孕症行诊断性刮宫有助于了解有无排卵，并能发现子宫内膜病变。
4）宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时，彻底刮宫有助于诊断，并有迅即止血效果。
2.诊刮时注意事项？答案：1）不孕症或功能失调性子宫出血患者应选在月经前或月经来潮6小时内刮宫，以判断有无排卵或黄体功能不良。
2）出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。
有些疾病可能导致刮宫时大出血。
应术前输液、配血并做好开腹准备。
哺乳期、绝经后及子宫患有恶性肿瘤者均应查清子宫位置并仔细操作，以防子宫穿孔。
长期有阴道流血者宫腔内常有感染，刮宫能促使感染扩散，术前术后应给予抗生素。
术中严格无菌操作。
刮宫患者术后2周内禁性生活及盆浴，以防感染。
3）疑子宫内膜结核者，刮宫时要特别注意刮子宫两角部，因该部位阳性率较高。
4）术者在操作时唯恐不彻底，反复刮宫，不但伤及子宫内膜基底层，甚至刮出肌纤维组织，造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经，应注意避免。