当前位置:文档之家› 第一季度护理不良事件汇总分析PPT

第一季度护理不良事件汇总分析PPT

整改措施:
1、要求护士执行医嘱时严格遵照工作流 程进行; 2、责任护士严格按照岗位职责认真分管 自己管辖的患者的治疗和护理工作; 3、带教老师严格带教,不得让实习护生 单独操作; 4、护士长加强质控,尤其是重点环节的 工作质量。
第一季20度15护年理度不护良理事不件:良输事液(中心静脉、 外周静件脉柏、拉动图脉)
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 (二件)柏拉图
原因分析:
1、各班次之间的协作欠缺(夜班、签 字); 2、护士责任心不强,查对制度落实不严 (医嘱本);
3写整1、、记改以过录措此程)事、施。件环:为节警监示管案不例到在位全(科办展公开班学、习书;
2、要求护士认真执行各项医嘱,制度、 流程落实到位; 3、提高护士的责任心,认真落实每天的 医嘱查对工作; 4、护士长加强各环节的质控。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀,立即 通知供应室。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 (一件)柏拉图
原因分析:
1、护士责任心不强,打包时未按照要求 认真核对器械种类及数量。 2、各班次未认真落实专科查对制度; 3、供应室专科知识欠缺。
整改措施:
1、科室认真培训,护士长加强督导; 2、认真落实双人核查打包; 3、认真学习器械交接班制度。
患者邓**,诊断为“脑梗死”,主治医生2月17日17:55下达 医嘱呋塞米20mg静脉注射,2月18日查对医嘱时发现责任 护士未执行医嘱,遂通知医生,取消医嘱,严密观察病情 变化。
(其它)
1、手术室护士术前准备时发现妇产科包内有两把无齿卵圆 钳,随即通知供应室。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆 钳,随即通知供应室。
不良事件类型
例数
百分比
治疗/手术操作
5
药物(静脉除外)
2
标本
1
跌倒
1
病人坠落
1
合计
10
50.0% 20.0% 10.0% 10.0% 10.0% 100.0%
累计百分比 50.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
2015年第度一护季理度不不良良事事件柏 件柏拉图 拉图
第一季度不良事件汇总
2016年第一季度护理不良事件 汇总分析报告
护理部
一、2016年第一季度不良事件汇总分析 二、与2015年同期不良事件发生例数对 比分析 三、第一季度压疮(院内、院外)发生 例数汇总分析 四、与2015年同期压疮发生例数对比分
一、2016年第一季度年不良事件 汇总分析
2016年第一季度护理不良事件 汇总
2月 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20%
3月 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20%
合计 2 0 0 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 100%
第2一01季5年度护度理护不理良不事良件事例 数件统柏计拉图
原因分析:
1、低年资护士对采集血标本的知识缺乏, 注意事项未掌握; 2、科室培训不到位,护士技术不熟练。 (采血管)
整改措施:
1、加强低年资护士的培训,规范抽血流 程; 2、护士长加强监管,不定期考核。
第一季20度15护年理度不护良理事不件(良病事人 坠落1件例柏)拉图
1、患者冯**、女、85岁,2016年3月20日12:00 以“气短原因待查”入院,患者MFS分值为70分, 护士使用防护栏,给予警示标牌,防跌倒告知书, 并逐条宣教,患者家属知晓并签字,3月21日 9:05家属离开病床送标本至标本放置处,患者不 慎坠床,导致眉骨处6×6cm血肿,CT检查未见 其它损害。
例数
6 5 4 3 2 1 0 治疗/手术操作药物(静脉除外)
标本
跌倒
不良事件类型
病人坠落
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
例数 累计百分比
第一季20度15护年理度不护良理事不件良事 (药物件2柏例拉)图
1、患者高**,男,53岁,以腰椎间盘突出为诊断 收住, 医生开具口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉 涂剂、氨基葡萄糖胶囊,药房发错药,责任护士 未严格三查七对,让无证护士单独发药,患者服 错药,疼痛症状未缓解,但未造成机体损害。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 (一件)柏拉图
原因分析:
1、护士执行医嘱未严格遵守三查七对制度; 2、护士缺乏责任心,未认真履行工作职责; 3、缺乏安全意识,带教不严格; 4、节假日工作松懈。(排版、医嘱查对本、责任 护士、责任分工、 外勤拿药、办公班核对)
整改措施:(口服药单、看服道口)
类药

别 例 月数
)
(
物 静 脉 除 外
输 液
输 血

/ 手 术 操
标 本
病 人 坠 落
跌 倒
压 疮
管 路 滑 脱
仪 器 和 设 施
知 情 同 意
病 人 财 产
病 人 出 走
病 人 行 为
鼻 饲
其 它
合 计

百 分 比

1月 1 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 60%
第一季20度15护年理度不护良理事不件良事 (标本件1柏例拉)图
1、患者占**、男、29岁,以“肺结核”收住, 次晨护士为患者采血后,将生化管内血液摇晃 过度,导致溶血,凝血四项采血管内血液与抗 凝剂未充分混匀,导致血液凝固,护士为患者 再次抽血,增加了患者的痛苦,延误了检查结 果。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 (一件)柏拉图
1、护士长立即组织全科护士就此事件讨 论、分析; 2、所有护士严格按照岗位职责工作,不 可懈怠。 3、科室选定经验丰富的高年资护士严格 带教; 4、护士长加强科室的管理,尤其是重点 时段的工作质量。
原因2分0析15及年整度改护措理施不良事 (原二因分件)析柏: 拉图
1、护士简化工作流程、责任分工不人的全程护理; 3、带教不严格。
2、患者娜**,以“胆囊炎、失眠”为诊断入院,患 者自述头痛,医嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒,口 服每天一次,每次一片(5mg),办公班护士未 打印发药单,直接将用法写在药盒上,交给实习 生发药,实习生告知患者每日一次服用11片,患 者服药两分钟后医生查房发现,给予口服催吐多 次,吐出胃内容物,患者病情稳定。
相关主题