内镜中心医院感染管理制度
为加强医院内镜中心的感染管理，保障内镜清洗消毒灭菌质量，根据《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》《医疗机构消毒技术规范》《消毒供应中心管理规范》《消毒供应中心清洗消毒技术及灭菌操作规范》《消毒供应中心清洗消毒剂灭菌效果监测标准》《软式内镜清洗消毒技术规范》等法规要求，结合医院实际，特制定本管理规定。

1.原则要求
（1）内镜中心应建立科级医院感染管理小组，根据本制度及相关法律法规制订适合本部门的清洁消毒管理制度，并组织执行与落实。

每月自查医院感染管理情况，并对存在的问题进行分析及改进。

（2）内镜中心环境应清洁整齐，分区明确；候诊室诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室功能齐全。

定期进行环境清洁和（或）消毒。

灭菌内镜的诊疗应达到手术区域的要求，按照手术区域的管理。

（3）从事一般内镜检查的工作人员应穿工作服，戴口罩、帽子、手套，严格无菌操作，遵守无菌操作原则。

内镜清洗消毒人员操作时应穿专用的工作服，防渗漏的外衣或围裙、戴口罩、帽子、手套、护目镜，穿工作鞋。

（4）根据诊疗患者的数量配备相应的内镜及附件，满足内镜清洗消毒或灭菌的要求。

（5）内镜及其附件的消毒或灭菌:
1）仅接触完整黏膜的诊疗内镜，如胃镜、肠镜、小肠镜、十二
指肠镜等，应达到高水平消毒。

2）接触破损黏膜或进入无菌部位的内镜，如膀胱镜、胆道镜等，应达到灭菌水平。

3）内镜的附件:凡进入人体组织或接触破损黏膜应到灭菌，如活检钳、高频电刀等。

其他附件达到高水平消毒。

（6）内镜清洗消毒人员要掌握医院感染防控的相关知识，包括内镜的清洁、消毒、灭菌、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测、记录和保存、个人防护措施等
（7）配备基本的清洗消毒设备。

专用流动水清洗消毒池（四池）、负压吸引器、超声清洗器、多酶洗液、压力水枪、干燥设备、计时器、通风设施等。

（8）进行内镜清洗消毒灭菌前应根据内镜和消毒产品的说明确认内镜的清洗、消毒、灭菌方法，并按照规范要求进行消毒效果监测。

（9）医疗废物的管理:凡是接触过患者的分泌物、排泄物、血液等的敷料等按照感染性废物处置。

针头等锐器要装入防刺、防渗、防漏的容器中。

2.具体要求
（1）人员管理
1）内镜中心工作人员积极参加医院感染管理相关知识培训，掌握本科室医院感染相关制度及流程，明确并严格落实自身的岗位职责。

2）诊疗医生:衣帽整洁，戴医用外科口罩、手套，操作过程中严格执行诊疗操作规程及无菌技术，按要求（患者之间、从污染操作到
清洗操作时）更换手套，并且摘手套后按规定进行手卫生。

3）配合诊疗护士:衣帽整洁，戴医用外科口罩、手套，操作过程中严格执行护理操作规程及无菌技术，按要求（患者之间、从污染操作到清洁操作时）更换手套，并且摘手套后严格执行手卫生。

4）清洗消毒人员:穿专用的防渗透围裙、戴医用外科口罩、防护面罩或护目镜、手套，严格执行内镜清洗消毒规程。

5）内镜中心工作人员在知情同意的基础上接受乙肝相关检查，符合接种条件者宜接种乙肝疫苗。

在操作过程中应注意职业保护，防止发生医疗锐器伤或血液体液喷溅等职业暴露，一旦发生及时处理并报告医院感染管理部门，填写职业暴露登记表，接受应急检査、治疗、教育培训及随访。

（2）机器设备、耗材管理:
1）内镜中心应根据诊疗需要配备足够的内镜及其清洗、消毒、灭菌设备及附件。

并由医院后勤保障或医学装备部门（相关部门定期维修保养，发现问题及时处理，并记录。

软式内镜清洗消毒按照软式内镜清洗消毒流程（见附件）进行，硬式内镜满足《医疗机械消毒技术规范》（WS/T367）消毒管理要求。

2）内镜中心使用的清洗剂、消毒剂、灭菌剂、清洗工具等耗材均应从医院统一购进，按照产品说明使用。

3）一次性使用的物品禁止复用，使用后按医疗废物处理，高值耗材将产品代码贴在检查报告单背后以备追溯。

（3）环境管理:
1）每日诊疗前进行诊疗环境物体表面清洁消毒，拟使用的内镜进行再次消毒。

2）每日更换诊查床套，遇污染随时更换并消毒诊查床表面；每个患者铺治疗巾或中单保护裸露皮肤，每人更换。

清洁消毒可能污染环境表面；灭菌内镜诊疗满足手术室管理要求。

3）每日诊疗结束后，将所有仪器设备归位。

再次对内镜室进行全面清洁与消毒，操作台使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

4）凡是接触过患者的血液、体液、分泌物的纱布、一次性中单、一次性使用无针活检钳等均按照感染性医疗废物处置，针头、一次性使用有针活检钳等锐器放入锐器盒中。

（4）医院感染管理相关监测:
内镜中心医院感染管理相关监测包括内镜消毒效果监测、空气和医务人员手消毒效果监测、使用中的消毒剂相关监测、紫外线灯辐照程度的监测。

1）内镜消毒效果监测:
①监测要求:消毒后的内镜应每季度进行微生物学采样，≥5条内镜的科室每季度采样量不低于全部在用内镜的25％，全年覆盖所有内镜；<5条内镜的部门每季度全覆盖。

保留监测结果至少3年；监测不合格的内镜立刻停用并报告医院感染管理部门，分析不合格原因，改进复查合格后方可使用，追溯本次不合格之前所有使用过该内镜的患者情况，发现感染迹象及时处理。

②采样方法:使用无菌注射器抽取50ml含相应中和剂的缓冲液，
从内镜的活检口注入，用无菌试管从活检出口收集。

采样后立即送检（消毒合格标准:每件菌落总数≤20cfu）。

2）空气:
①采样时间:在消毒处理后、操作前进行采样。

②采样方法:平板暴露法。

a.布点方法:室内面积≤30m2，设内、中、外对角线3点，内、外布点部位距墙壁1m处；室内面积>30m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1m处。

b.采样方法:将普通营养琼脂平板（直径为9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距地面0.8~1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，I类环境暴露30min，Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ类和Ⅳ类环境暴露5mi，盖好立即送检。

c.结果判定:细菌菌落数≤4cfu/cm2。

3）医务人员手:
①采样时间:接触患者、进行诊疗活动前采样。

②采样方法:被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。

③结果判定:细菌菌落总数应≤10cfu/cm2
4）使用中的消毒剂浓度和细菌染菌量监测:
遵循《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367的要求进行监测，且
监测结果符合要求。

5）紫外线灯辐照强度监测:
使用紫外线灯进行空气消毒的内镜中心，应建立紫外线灯使用记录本，记录使用日期、照射时间、累计照射时间、灯管清洁记录、强度监测记录和使用者、检查者签名；至少每周用75％乙醇擦拭紫外线灯管，在紫外线记录本上登记擦拭记录及擦拭人员签字；每季度监测灯管的照射强度，将监测结果记录在紫外线灯记录本上。